Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

имени И.И. Мечникова

Кафедра факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ишемическая болезнь сердца

ВЫПОЛНИЛА:

Студентка 4 курса

лечебного факультета

Кравченко Юлия Владимировна

Санкт-Петербург 2010 год

I. Паспортная часть:

46 лет, менеджер

Дата поступления: 20.10.2010 г.

II. Жалобы:

Жалобы при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, не иррадиируюющие, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), чувство нехватки воздуха, головную боль. На день курации жалоб не предъявляет. Жалоб по другим системам органов нет.

III. Анамнез заболевания:

На протяжении последних 3 лет больного беспокоили незначительные болевые ощущения после психо-эмоциональных перегрузок, которые самопроизвольно проходили в течении 10 минут. Нитроглицерин и аналогичные препараты больной с целью купирования приступов не принимал.

Утром 20.10.2010 отметил сильные, сжимающие боли за грудиной не купирующиеся нитро препаратами. Была вызвана СМП. Больного с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в больницу им. Петра Великого.

IV. Анамнез жизни:

Родился в Санкт-Петербурге, единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально в соответствии с возрастными нормами. В армии не служил. Окончил школу. На работе нередко сталкивается со стрессовыми ситуациями. Степень физического труда - легкая. Семейное положение - женат. Один ребенок.

Материальное обеспечение - хорошее. Конфликтных ситуаций в семье не отмечает. Питание полноценное, 3-х разовое.

Перенесенные болезни: сопутствующих заболеваний, влияющих на тяжесть состояния больного не отмечает. Операций, травм не было.

Вредные привычки: Стаж курения - 17 лет.10 лет назад бросил. Алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 75 лет от сердечного приступа, сведений об отце не имеет.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Гепатит в 1990 году. Туберкулеза, малярии, кишечных инфекций, венерических заболеваний не было. Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Ленинградской области не было.

Страховой анамнез: За последние 12 месяцев больничных листов не было.

V. Данные объективного исследования.

Общее состояние больного - удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Рост - 184, вес - 90 кг. ИМТ - 26,6. Телосложение правильное, тип конституции - гиперстеник.

Кожные покровы - чистые. Окраска обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Подкожная жировая клетчатка: толщина складки на уровне пупка - 4 см. Периферических отеков нет.

Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет.

Мышечная система развита удовлетворительна, тонус мышц сохранен. Тремора рук не наблюдается. Видимых деформаций суставов не обнаружено, движения активные, сохранены в полном объеме.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Нервная система - обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, сон и аппетит не нарушены.

Описание внутренних органов по системам:

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 52 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения на обоих лучевых артериях.А. ............