Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов

Клиническая история болезни

Клинический диагноз:

ИБС, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК

Барнаул, 2008 г.

Жалобы

Основные жалобы:

·  на перебои в работе сердца, возникающие внезапно, приступообразно, продолжительностью несколько минут, не связаны с физической нагрузкой, сопровождаются чувством страха, тревоги, купируются приемом кордарона;

·  на одышку смешанного характера в момент перебоев в работе сердца, которая купируется приемом кордарона;

·  на жгучие приступообразные боли в области сердца в течение нескольких минут, не связаны с физической нагрузкой, купируются приемом кордарона;

·  на часто возникающие головные боли в височных областях ноющего характера продолжительностью несколько минут;

·  на частые головокружения, сопровождающиеся обмороками;

·  на постоянное чувство онемения пальцев ног и рук.

Дополнительные жалобы:

·  на общую слабость;

·  на снижение работоспособности.

 

Anamnesis morbi

 

Считает себя больным с 1988 года, начало связывает с облучением при работе по ликвидации аварии на ЧАЭС.

Первые симптомы заболевания появились в 1996 году со жгучих болей в области сердца при физической нагрузке, головных болей, частого головокружения; за помощью к врачу не обращался.

Следующее обострение случилось в феврале 1998 года, ранее присутствующие жалобы усилились, а также стали возникать частые обмороки, которым предшествует головокружение. Обратился за медицинской помощью в поликлинику, откуда был госпитализирован. В больнице поставили диагноз: ИБС, миокардиодистрофия. Через неделю был выписан с улучшением.

В 2000 году пациент был доставлен в больницу на машине «Скорой помощи», в связи с учащенными перебоями в работе сердца, возникновением резких жгучих приступообразных болей в области сердца ноющего характера продолжительностью несколько минут, частыми головокружениями «без видимой причины», после которых возникают обмороки. В больнице поставили диагноз: ИБС, МКД, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма. При лечении состояние пациента стабилизировалось, и через неделю пациента выписали, назначив препарат кордарон, который следует принимать в момент перебоев в работе сердца.

В связи с тем, что боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, и перебои в работе сердца участились, головокружения и головные боли стали более интенсивные, а также появилась одышка смешанного характера в момент перебоев в работе сердца, пациент ежегодно госпитализируется в плановом порядке в периоды весеннего и осеннего обострений.

В настоящее время госпитализирован в плановом порядке.

Anamnesis vitae

 

Родился в ______________., где проживает по сегодняшний день. Семейная обстановка и материальная обеспеченность семьи удовлетворительные, родился пятым ребенком. Трудовую деятельность начал в 16 лет, работал механизатором на заводе, условия труда удовлетворительные.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия, а также режим питания удовлетворительные.

С 1996 года больному установлена инвалидность III группы I степени, в связи с заболеванием сердечнососудистой системы.

Заболевания, перенесенные в детском возрасте, не помнит. ............