Смоленская Государственная медицинская академия Кафедра факультетской хирургии
    
     Ельцова Валентина Автономовна, 67 лет.
    
    Клинический диагноз: Основной: ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит, обострение
    Осложнение: Острый панкреатит.
    Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
    
    Куратор - студент курса группы
    лечебного факультета
     Смоленск 2003 г Общие сведения о больном: Ф.И.О Коломиец Галина Александровна Возраст: 66 лет. Домашний адрес: ул. Автозаводская 25/66 Дата поступления в клинику: 5 апреля 2003 года. Доставлена бригадой скорой помощи. Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение. Диагноз клинический: а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение. б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст в) осложнения: - Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной. Дата и час производства операции: начало 08.04.03 в 9ч. 30 мин. окончание в 10ч. 30 мин. Ф.И.О куратора: 4 курс 4 "Б" группа лечебный факультет срок курации: с дата сдачи истории болезни: 18.04.03 Ф.И.О преподавателя: Ефименков Андрей Павлович
    ЖАЛОБЫ На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение. На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль "царапающего" характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.
    ANAMNESIS MORBI Считает себя больной в течении последних четырёх лет, когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей ОАК, ОАМ, УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря 0.7х0.8 см, утолщение стенки желчного пузыря до 0.5см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. (отмечает приём антибиотиков.) Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи. В апреле 2002г. пациентка походила плановое обследование у участкового терапевта. Ей было назначено УЗИ органов брюшной полости, которое выявило скопление конкрементов в полости желчного пузыря. Боли, в период с 1999г. по апрель 2003г., пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье, иррадиировали в область угла правой лопатки. Настоящее обострение было спровоцировано по мнению пациентки употреблением в пищу щавеля(04.04.03). После приёма его у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки "Но-шпа" и одну таблетку "Пенталгина". ............