История болезни
    История болезни пишется в виде этапного эпикриза. Это краткий анализ истории болезни до момента осмотра пациента студентом с четкими последующими рекомендациями по лечению пациента.
    В эпикризе описывается только патология, или то, что имеет отношение к болезни. Отражаются разделы: паспортная часть; диагноз и его обоснование \ обосновывается каждое слово диагноза - основанием является анамнез \ где указываются все факторы возникновения, развития болезни \, жалобы, выявленные симптомы и синдромы, осмотры специалистов, лабораторные и инструментальные данные \, далее оценивается течение болезни \ время появления симптомов их последовательность, связь с лечением или его отсутствием \, далее оценивается лечение пациента на момент осмотра и его последующая коррекция рекомендации.
    Построение диагноза идет по пути объединения симптомов в синдромы: например -жажда , полиурия, полидипсия, сухость слизистых и кожных покровов, мягкость глазных яблок при надавливании составляют инсипидарный синдром \или гиперосмолярный синдром \.
    НАПРИМЕР.
    Больной К.,58лет,литейщик. Диагноз: Сахарный диабет 1типа,3 степени тяжести, декомпенсация. Ретинопатия 2ст.Нефропатия3ст.ХПН.Нефротический синдром. Артериальная гипертония, тяжелой степени. Анемия. Полинейропатия.
    Таким образом Ваша история болезни будет выглядеть следующим образом.
    При поступлении предъявлял жалобы на жажду и частое обильное мочеиспускание, похудел на 4 кг. за последние 2 месяца, отеки на ногах, сильные головные боли.
    Из анамнеза выявлено: Сахарный диабет диагностирован в !!!! году, когда выявились сахара крови до 10-15 мм/л., или, при проведении ТТГ сахар натощак-8.5мм/л., через 2часа-15.1мм/л\. Сахарный диабет начался остро с кетоацидотической прекомы через 3 недели после перенесенного тяжелого гриппа. При исследовании С-пептида найдено его 2-х кратное снижение по сравнению с нормой при первой госпитализации.
    При осмотре выявлено: кожные покровы и слизистые сухие, глазные яблоки мягкие, отеки до бедер,АД-210/160мм.рт.ст.,акцент 2тона на аорте, короткий систолический шум на верхушке, расширение поперечника сердца за счет левой границы на 3см.,умеренная болезненность при пальпации эпигастральной области слева от срединной линии.
    С учетом данных осмотра план обследования будет следующим: 1.Общ.ан.крови. 2.Общ.ан.мочи. 3.Кровь на РВ и ВИЧ. 4.Суточный профиль сахаров. 5.Моча на сахар. 6.Конс.окулиста и навропатолога. 7.Проба Реберга, Зимницкого. и т.д.
    При лабораторных инструментальных исследованиях выявлено: в моче ацетон +++.При осмотре окулистом выявлена диабетическая ретинопатия, при осмотре невропатологом выявлена диабетическая полинейропатия. У больного определяется снижение клубочковой фильтрации при проведении пробы Реберга до 25мл\мин., гиперкреатининемия \ 220 мм\ л. \, гипохромная анемия \ Нв-72, Эр-2.5 \. При проведении пробы по Зимницкому гипоизостенурии не выявлено, т.к. имеется глюкозурия. Имеются отеки на голенях, протеинурия до 5г\с., гиперлипидемия \Хс-12мм\л., ТАГ-4.6мм\л., диспротеинемия \ О.Б.-68г\л., альб-35%\. Сахара крови:8ч-6.6, 14ч-12, 18ч-7.5, 22ч-6.7. Глюкозурия-25.
    У больного следующие синдромы: -анамнестический синдром \ Сахарный диабет диагностирован в !!!! году, когда выявились сахара крови до 10-15 мм/л., или, при проведении ТТГ сахар натощак-8.5мм/л., через 2часа-15.1мм/л \. ............