АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСККИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ С КУРСОМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ
МЕДИКОПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТА
Зав. кафедрой, профессор В.М. Гранитов
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОЙ: ________________________
Предварительный диагноз: Лакунарная ангина, средней степени
тяжести с явлениями перитонзилита
Клинический диагноз: Лакунарная ангина, средней степени
тяжести с явлениями перитонзилита
КУРАТОР: студентка 532 группы
Шестакова Алина Анатольевна
СРОК КУРАЦИИ: 11.09.06.-14.09.06.
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: ассистент
Киушкина Ирина Николаевна
БАРНАУЛ 2006г
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: ___________________
Возраст: 30 лет (17.04.76.); пол мужской; женат
Профессия: ОАО ПО АМЗ инструментальный цех, токарь
Домашний адрес: _____________________
Дата начала заболевания: 08.09.2006г
Дата обращения к врачу: 10.09.2006г
Дата поступления: 10.09.2006г
Дата выписки:
Курация с 11.09.2006г до 14.09.2006г
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
При поступлении пациент предъявляет жалобы:
-на умеренную боль в горле, усиливающуюся при глотании;
-на умеренную головную боль ноющего характера без определенной локализации, беспокоит в течение дня, усиливается при повышении температуры тела
(максимальная температура тела 39,6);
-на быструю утомляемость в течении дня возникающую после незначительной физической нагрузки;
-на нарушение сна (чуткий и тревожный сон);
-на общую слабость в течение дня;
-снижение аппетита.
ANAMNESIS MORBI
Пациент считает себя больным с 08.09.2006г. В середине дня (находился на работе) появились: умеренная головная боль ноющего характера без определенной локализации, общая слабость, снижение аппетита. К вечеру того же дня (после работы) появилась незначительная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ближе к ночи пациент отметил ухудшение состояния: боль в горле усилилась, также усилились симптомы интоксикации, появилось чувство озноба.
При измерении температура тела 38,2. Больной принял таблетку парацетамола и через 1,5 – 2 часа почувствовал улучшение: головная боль значительно уменьшилась, чувство озноба не беспокоило. Ночью спал плохо (чуткий и тревожный сон).
На следующее утро температура тела при измерении 38,3. симптомы интоксикации усилились, появилась быстрая утомляемость при незначительной физической нагрузке, беспокоила боль в горле. Ночью температура тела повысилась до 39,6. Для купирования лихорадки принимал парацетамол, после чего температура понизилась до 37,4, другие симптомы заболевания оставались без изменений.
10.09.2006г вызвал скорую помощь, после осмотра врачом был транспортирован в инфекционное отделение гор.больницы № 5 с диагнозом: фолликулярная ангина.
В приемном отделении был осмотрен дежурным врачом. Диагноз при поступлении: лакунарная ангина, перитонзилит. В настоящее время находится в инфекционном отделении для уточнения диагноза и лечения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (частный дом: холодная вода, вентиляция).
Питание в основном домашнее, на работе посещает столовую завода. Режим питания четырехразовый. Употребляет сырую воду.
Санитарно-гигиенические нормы соблюдает.
Пациент женат, имеет двоих детей, проживают все вместе. ............
