ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ»

(ГОУ ВПО «ВГМУ РОСЗДРАВА»)

Кафедра урологии с курсом андрологии

Заведующий кафедрой:

Филлипов А.Г.

Преподаватель:

Анцупов С.Н.

История болезни

Клинический диагноз

Основной диагноз: МКБ – мелкий конкремент в средней трети пилоуретрального отдела левой почки, почечная колика слева, хронический пиелонефрит, беременность 29 недель

Осложнения основного диагноза: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Владивосток

2008

I.          Жалобы больного:

 

На боли в поясничной области слева, носящие резкий, приступообразный характер, без иррадиации, возникшие без причины, слабость, озноб, однократная рвота, тошнота.

II.        История развития заболевания. (Anamnesis morbid)

 

Считает себя больной с 2004 гола, когда впервые появились боли в области поясницы слева, носящие резкий приступообразный характер, без иррадиации, возникшие без причины. После обследования и обнаружения конкремента был выставлен диагноз – мочекаменная болезнь.

11 ноября 2008 г. вечером появились боли в области поясницы слева, носящие резкий, приступообразный характер, без иррадиации, тошнота, слабость, озноб, рвота, тошнота. Больная обратилась в скорую помощь, которая провела лечение в следующем объеме – в/в:

Sol. No-spani 2 ml,

Sol. Platyphylini 0,2% – 2,0 ml,

Sol. Dimedroli 1% – 1,0 ml.

Затем больная была доставлена скорой медицинской помощью в роддом №5, где была осмотрена гинекологом, направившим ее в урологическое отделение ГКБ №2 для дальнейшего обследования и лечения.

III.      История жизни (Anamnesis vitae)

 

Родилась в г. Владивостоке первым ребенком. Вес при рождении составил 3600 г.

Физически и психически развивалась соответственно полу и возрасту. В школу пошла с 7 лет, имела хорошую успеваемость, окончила 11 классов.

Наследственность не отягощена.

Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям.

Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.

Профессиональные вредности отсутствуют.

Вредные привычки – отрицает.

Болела язвенной болезнью желудка в 2003 г., простудными заболеваниями болеет 2–3 раза в год.

Аллергический анамнез не отягощен.

Гинекологический анамнез – менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей – 2, аборты – отрицает.

Трансфузионный анамнез – гемотрансфузии не проводились.

IV.      Объективное обследование (Status presents)

 

1. Общее состояние

Сознание ясное. Общее состояние – средней степени тяжести. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Питание нормальное.

Кожа обычной окраски, теплая при пальпации, эластичная, не влажная. Без высыпаний, пигментации и расчесов. Фурункулы, нагноения и рубцы отсутствуют. Слизистая нормальной окраски, запаха ацетона изо рта нет.

Мышечная система нормального развития, мышцы в тонусе, безболезненны при пальпации.

Костно-суставная система: суставы и кости обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, кожные покровы вокруг них обычной окраски. ............