Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Алтайский государственный медицинский университет Росздрава
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии № 2
Пропедевтика детских болезней
Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор …
Преподаватель: д.м.н.профессор кафедры …
Куратор: студентка 435 группы …
История болезни
Ребенок:
возраст: 12лет дата рождения 8.07.1994г
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18. . Острая респираторно - вирусная инфекция МКБ-10 J06. Ринофарингит средней степени тяжести
Срок курации: от 12.12.06 до 15.12.06
Куратор: …
Преподаватель: …. оценка
Барнаул
2006
Паспортная часть
Дата и время выписки: 15.12.06.
Соматико-педиатрическое отделение, палата № 10
Проведено 10 койко-дней.
В отделение поступил по скорой помощи
Группа крови: II Резус- принадлежность Rh +
Побочного действия лекарств (непереносимости) нет.
Фамилия, имя, отчество:
Пол муж, возраст 12лет, дата рождения 8.07.1994
Постоянное место жительства: г. Барнаул
Родственник Фамилия, имя, отчество Возраст Место работы Мать Салыкина Елена Николаевна 33лет ОАО«Лакт»подсобная рабочая Отец нет
Место учебы:
Кем направлен: доставлен по скорой помощи.
Диагноз направившего учреждения: Острая респираторно - вирусная инфекция. Ринофарингит, острый бронхит.
Диагноз при поступлении: Острая респираторно - вирусная инфекция. Ринофарингит, трахеит.
Диагноз клинический: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести. Острая респираторно - вирусная инфекция. Ринофарингит средней степени тяжести.
Диагноз заключительный клинический:
а) основной: Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести.
Госпитализирован в данном году впервые.
Исход заболевания: выписан с улучшением.
Особые отметки: -
Дата курации 12.12.06
Куратор ... Преподаватель: …
Жалобы:
При поступлении:
Основные: частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела до 39єС.
Сопутствующие: слабость, утомляемость, недомогание.
На момент курации больной жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания:
4 декабря переохладился, после чего появился периодический сухой кашель, насморк, заложенность носа, слабость, недомогание. Утром 5.12.06. поднялась температура тела до 38°С.. Лечился дома, чем ребенок не помнит. Улучшения не было. 6.12.06. отмечается усиление кашля, повышение температуры тела до 40єС, повышение слабости. Вызвали скорую помощь. Был доставлен в ДГБ №1.
Анамнез жизни:
Ребенок от первой беременности, первых родов, других детей в семье нет. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания (на 6-8 неделе мать лежала в стационаре), вторая половина беременности - без патологии. Роды срочные (38 нед), нормальные.
Масса тела при рождении 4000 г, длина тела 53см. Закричал сразу, к груди был приложен на 2 сутки, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 4 день, пупочная ранка заживала быстро, из роддома выписана на 7день.
Заключение:
Неблагоприятными факторами в пренатальном периоде являлись угроза прерывания беременности на 6-8 неделе беременности.
Нервно-психическое развитие ребенка
Помесячные прибавки
Показатель 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Рост, см 55 59 61 64 66 69 71 71 73 74 75 76 Масса, г 4600 5400 6200 6950 7650 8300 8700 9200 9700 10150 10550 10850
Развитие моторики: держать голову начал в 1,5мес., переворачиваться со спины на бок в 3мес, на живот в 4мес, сидеть стал в 5,5 мес., стоять - в 8 мес., ходить - в 10мес.
Психическое развитие: первая улыбка появилась в 1мес, гулить начал в 3мес, произносить отдельные слоги - в 6мес, слова – в 11мес, узнавать мать - в 4мес, к первому году произносил 7 слов. ............
