Учебная сестринская история болезни

Медицинская карта №4335 стационарного больного

Дата и время поступления: 22.05.10 г. 13:20

Отделение: детское отделение палата №8

Ф.И.О.: ХХХ (25.09.09 г.)

Пол: женский

Возраст: 8 месяцев

Место жительства: г. Славянск-на-Кубани, ул. Спортивная, д. 3 кв. 27

Родители: мать: ХХХ, 24 г., ОАО Кубань энергосбыт, инженер.

Отец: ХХХ 24 г., Азов черномор, управляющий финансами.

Кем направлен больной: скорая помощь

Диагноз направившего учреждения: ОРВИ

Диагноз при поступлении: ОРВИ

Диагноз клинический: ОРВИ

Анамнез заболевания

Дата: 22/v время: 13:20

Жалобы: на подъём температуры до 38,9°С, сухой кашель, больна 2 день.

Ребёнок от 1 беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений. Течение родов срочные.

Вес ребёнка при рождении: 3675 г., длина: 54 см., оценка по шкале Апгар 5/7. выписана из роддома на 5-е сутки с массой 3650 г. Остаток пуповины отпал на 3-е сутки. Была приложена к груди на 3-е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.

Вскармливание ребёнка: на грудном вскармливании до 1-ого месяца.

В настоящее время питание соответствует возрасту.

Бытовые условия удовлетворительные. Режим, прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка – спокойное.

Аллергологический анамнез: от коровьего молока высыпание на коже.

Эпидемиологический анамнез. Никуда не уезжала за пределы края последние 3 недели, с инфекционными больными не общалась.

Динамика физического и психомоторного развития

Голову держит с 2-х месяцев, сидит с 6-ти месяцев, не ходит. Гуляние с 3-х месяцев.

В настоящее время: вес – 9400 г., рост – 70 см., окружность головы - 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см. физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.

Сведения о профилактических прививках:

Сроки прививок соответствуют.

Гепатит В

АКДС

БЦЖ

Полиомиелит

Общее состояние – средней степени тяжести, положение активное, поведение обычное.

Сознание – ясное.

Вес – 9400 г., рост – 70 см., окружность головы - 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см., температура – 38,9°С.

Кожные покровы чистые, нормальной окраски.

Видимые слизистые – влажные.

В зеве – гиперемия задней стенки глотки.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно.

Отёков­ нет.

Лимфатические узлы – не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы: развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости: не изменены, движения свободные, безболезненные.

Система органов дыхания

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 28/мин. Дыхание через нос затруднено, грудная клетка обычной формы.

Система органов кровообращения

Пульс – 128/мин., ритмичный. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается.

Система органов пищеварения

Аппетит нормальный, акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, рвоты – нет. Задняя стенка глотки – гиперемированна. Форма живота – обычная. При пальпации живота – живот мягкий, безболезненный. Поносов – нет. Иногда бывают запоры.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое. Цвет мочи соломенно-жёлтый. ............