Ярославская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: острый аппендицит

Осложнение основного заболевания: аппендикулярный инфильтрат

Сопутствующее заболевание: нет

Куратор: студентка 4 курса,

17 группы, лечебного факультета

Азарова Ксения Олеговна

Время курации:

Начало – 03.11.09.

Окончание – 06.11.09.

Ярославль 2009 г.

 

Паспортная часть

Номер истории болезни: 1098

ФИО: ___________

Возраст: 21 год.

Пол: мужской.

Время поступления: 16.10.09., 16.40.

Профессия и место работы: дорожный рабочий

Место постоянного жительства: ________________

Диагноз направившего лечебного учреждения: Острый аппендицит. Аппендикулярный абсцесс.

Диагноз, с которым больной поступил: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.

Основное заболевание, установленное куратором: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.

Осложнения основного заболевания: нет.

Название, день и час операции: Лапаротомия – 01.11.09.

Осложнения после операции: нет.

Группа крови и резус принадлежность: 0(1), Rh –положительный.

Время курации: 03.11.09. – 06.11.09.

Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение:

Боль в правой подвздошной области, усиливающаяся при движении и надавливании. Боль ноющая, постоянная, не иррадиирует. Температура тела 37, 5 С, слабость.

 

Жалобы, на момент курации:

Боль в правой подвздошной области только при надавливании и при резкой смене положения тела.

 

История развития заболевания (Anamnesis morbi)

Первые признаки заболевания появились 14.10.09. Пациент почувствовал боль в области эпигастрия, ноющую, постоянную, без иррадиации, которая в течение дня переместилась в правую подвздошную область и стала интенсивней. 14.10.09. болезненность сохранялась в правой подвздошной области, при движении и надавливании усиливалась. 15.10.09. повысилась температура тела до 39 С, боль сохранялась. 16.10.09. боль в правой подвздошной области усилилась, температура тела опустилась до 37,5 С.

16.10.09. обратился за помощью в хирургическое отделение больницы им. Соловьёва, где был осмотрен хирургом и прошёл УЗИ. Был поставлен предварительный диагноз – острый аппендицит, после чего направлен во 2 поликлинику, где после осмотра в этот же день, в 16.40, был доставлен машиной Скорой Помощи в хирургическое отделение МСЧ НЯ НПЗ, госпитализирован с предварительным диагнозом: острый аппендицит; аппендикулярный абсцесс. Состояние при поступлении удовлетворительное.

В течение трёх дней, до госпитализации, обезболивающие препараты не принимал, лечебных мероприятий не было.

По мнению больного, возникновение заболевания связано со злоупотреблением алкоголя за последний месяц и преобладанием в пище копчёностей, жирных и жареных продуктов.

У больного отмечаются, на момент поступления в стационар, положительные симптомы Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя отсутствуют.

Anamnesis vitae:

Илья Сергеевич родился в Ярославле в семье, состоящей из трёх человек: отца, матери и сестры. Развитие в раннем детском возрасте и дошкольном периоде соответствовало норме. ............