Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра Оториноларингологии

Зав.кафедрой: проф.д.м.н.Хрусталева Е.В.

Преподаватель: Нестеренко Т.Г.

Куратор: студент 408 гр. Таштамышев В.Н.

История болезни

хххххххххххх

Клинический диагноз: Острый гнойный пансинусит, обострение

Барнаул 2008 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.         Фамилия, имя, отчество: ххххххх

2.         Возраст: хххххх

3.         Дата рождения: ххххххх

4.         Место жительства: ххххххххххххххх 7.

5.         Дата поступления: ххххххххххххххх.

6.         Дата курации: хххххххххххххх.

7.         Диагноз: Острый гнойный пансинусит, обострение.

ЖАЛОБЫ:

При поступлении: на заложенность носа, нарушение носового дыхания, речевую гнусавость. на постоянную боль в области головы, умеренной интенсивности (более выраженные слева), не изменяющиеся при изменении положения тела, на припухлость мягких тканей в левой надбровной дуге – болезненной при пальпации, на обильное слизисто-гнойное отделяемое, без запаха из полости носа, на повышение температуры тела до 38- 39 градусов. На общую слабость, недомогание, снижение работоспособности и аппетита.

ANAMNESIS MORBI:

Обследуемый считает себя больным приблизительно с 9.05.2008г, когда появился насморк, кашель, головная боль и наблюдалось повышение температуры тела до 37,90 С. Пациент проводил самостоятельное лечение простудного заболевания аспирином, антигрипином, что позволило больному снизить температуру, но насморк по прежнему оставался. 12.05.08г появились обильные слизистые выделения из полости носа, затрудненное носовое дыхание, появились боли в области левой надбровной дуги, после чего появилось ощущение тяжести в проекции гайморовых пазух. 14.05.08г. появились слизисто-гнойные отделения из носа, тяжесть в левой надбровной области, увеличение интенсивности головной боли более выраженную слева. 15.05.08г. обратился к ЛОР-врачу в Новую Краевую поликлинику, где и была проведена рентгенограмма околоносовых пазух. 16.05.08г. поступил в АККБ на стационарное лечение, была проведена пункция верхнечелюстных пазух носа. сохранялось затрудненное носовое дыхание, особенно правой ½ носа, появилось умеренное слизисто – гнойное отделяемое из правой ½ носа, температура тела оставалась повышенной, в связи с чем обратился в молодежную поликлинику, где был поставлен диагноз: обострение хронического гнойного полипозного синусита и направлен на лечение в ЛОР – клинику. В ЛОР отделении была выполнена операция, после которой состояние больного улучшилось: боли стали менее выраженными, температура снизилась.

ANAMNESIS VITAE:

Колосев А.Ю. родился в Алтайском крае, г. Барнауле. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Отмечает частые простудные заболевания как в детстве так и в настоящее время. Наличие туберкулеза, гепатита, психических, венерических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез и наследственность не отягощена. Травмы и хронические заболевания отрицает. Вредные привычки: курение. Перенесенные заболевания: В 1999г. Острый гнойный гайморит слева, ОРЗ, ОРВИ.

ЛОР – STATUS:

Наружный осмотр: Форма носа не изменена, симметричная, в области проекции на лицо лобных пазух – припухлость мягких тканей в левой надбровной дуге, при пальпации отмечается слабая болезненность. ............