Университет
Кафедра хирургии
История болезни
Клинический диагноз: Острый парапроктит
Преподаватель:
Куратор: свои данные
Время курации: с /… по …
2010
Дата поступления: время 10.44
Дата выписки: время 12.00
Отделение Проктологии
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О …………………
Число, месяц, год рождения: 14.02.1966 возраст 43лет
Гражданство: Российское
Категория пациента: рабочий
Место жительства: ул Почтовая 104
Место работы: Диспетчер. Электр. сеть «Электро»
Направление: д/в
Доставлен в стационар по экстремальным показаниям через
48 часов, после начала заболевания
Диагноз при поступление: Острый парапроктит
Клинический диагноз: Острый парапроктит
Жалобы
На Боли и припухлость, дискомфорт в области заднего прохода, повышение температуры тела до 38-39Сº.
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Со слов заболел остро 1 неделю назад, после переохлаждения. Лечился симптоматически, консервативно, с незначительным улучшением. Обратился в отделение проктологии. Был госпитализирован в экстренном порядке на оперативное лечение.
Предполагаемая причина возникновения заболевания: погрешность в диете (острая пища), профессиональные влияния – «сидячая» работа. Вредные привычки курение, спиртные напитки.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
1) Краткие биографические данные:
· Родился 1966 году 14 февраля. Образование высшее
2) Профессиональный анамнез:
· Диспетчер.
3) Бытовой анамнез:
· Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки:
· Алкоголь с 16 лет употребляет по праздникам. Курит с 16 лет по пачке в день.
5) Перенесенные заболевания и травмы:
· ОИМ в 2002г, ОРВИ, Простатит.
6) Аллергологический анамнез:
· Популяция «А»
7) Наследственность:
· Не отягощена.
Объективное исследование больного
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
1. Общее состояние больного: удовлетворительное.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: вынужденное
4. Телосложение: гиперстеническое,
5. Температура тела: 37.5
6. Вес, рост: 110кг, 174см
7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.
8. Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно, неравномерно распределена складки жировой ткани на шее, животе, бедрах.
9. Тип оволосения: по мужскому типу.
10. Ногти здоровые
11. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
12. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны
Органы чувств
Глаза: бинокулярное зрение AD=AS VOS = VOD = 1.0
Слух: без особенностей
Чувствительность кожных покровов сохранена
Обоняние: без особенностей
Система дыхания
Осмотр:
- Дыхание через нос: свободный
- Форма грудной клетки: гиперстеническая.
- Грудная клетка: цилиндрическая.
- Ширина межреберных промежутков умеренная.
- Тип дыхания брюшной
- Симметричность дыхательных движений.
- Число дыхательных движений в минуту: 18
- Ритм правильный
Пальпация:
- Безболезненная.
- Грудная клетка эластична.
- Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3-4 см выше ключицы 3-4 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 6 ребра Не определяется 2 По срединно – ключичной линии 6 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 4 По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 5 По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро 6 По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро 7 По колопозвоночной линии Остистый отросток Th11 Остистый отросток Th11 Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см. ............
