Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра неврологии
Зав. кафедрой: д.м.н. профессор
Шумахер Г.И.
Преподаватель:
доцент кафедры к.м.н.
Морозова И.С.
Куратор: студентка 436 гр.
Хохрякова С.С.
История болезни
Больная: ________________________
Клинический диагноз: посттравматическая невропатия n.radialis, n.medianus.
Барнаул 2008г
Паспортная часть
Ф.И.О. _____________________
Возраст: 6 лет (21.11.02.)
Адрес : г. Барнаул,
Дата поступления 16.04.08.
Жалобы
На ограничение движения в левой верхней конечности, невозможность разгибания конечности в локтевом суставе, невозможность сгибания и разгибания кисти в лучезапястном суставе. Чувство онемения в I,II,III пальцах.
Anamnesis morbi:
Со слов бабушки, больной, заболевание началось 01.03.08., когда ребёнок получила травму левой руки (перелом плечевой кости), после операции по поводу репозиции костных отломков появились ограничения движений в локтевом, лучезапястном суставах верхней конечности, в связи с чем были направлены на консультацию к неврологу. В данное время находится на стационарном лечении в городской больнице № 5.
Anamnesis vitae:
Ребенок родился от I беременности, в первой половине беременности угроза прерывания (ОРВИ), роды I срочные в 40 недель, 8-9 бал. По шкале Апгар, масса при рождении- 3060г., длина -50 см., к груди приложен на первые сутки, выписан из родильного дома на 4 сут. Вскармливание естественное.
Голову держать начала в 2 мес., сидеть в 6 мес., стоять в 7,5 мес., ходить в 11 мес.
Нервнопсихическое развитие соответственно возрасту.
Из перенесённых заболеваний отмечает ОРВИ, перенесённые операции – репозиция костных отломков 11.03.08.. гемотрансфузий не было.
Аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные средства отрицает.
Status praesens communis:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, реакция ребенка на осмотр адекватная.
Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность соответствуют возрасту, подкожно-жировой слой развит умеренно, отеков нет, периферические лимфатические узлы не пальпируются . Щитовидная железа не пальпируется.
Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, в акте дыхания участвуют обе половины, тип дыхания смешанный, ЧД-19 в мин., при перкуссии над легкими ясный легочной звук, при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
При перкуссии границы сердца в пределах нормы, при аускультации тоны ясные, ритм правильный, ЧСС- 78 в мин., Ps 78 в мин.
Пищеварительная система
При осмотре живот округлой формы, симметричный , в акте дыхания участвует, при пальпации безболезненный, при перкуссии тимпанический звук, размеры печени и селезёнки не увеличены.
Мочеполовая система
При осмотре поясничной области припухлости и отёков нет, при перкуссии симптом покалачивания отрицательный с обоих сторон, болезненности нет.
Состояние психики
Ребёнок эмоционально устойчив, в контакт с врачом и окружающими вступает охотно, внимание не ослаблено, память на ближайшие и отдаленные события сохранена, мнительности, навязчивых страхов, действий нет. Отношение к своему заболеванию адекватное.
Речь, гнозис, праксис
Речь сформирована правильно, соответствует возрасту, дизартрии, монотонности, брадилалии, заикания нет, речь понимает. ............
