Паспортные данные
Фамилия:…
Имя:…
Отчество:…
Дата рождения (возраст): 21.06.1949г.(59 лет)
Пол: женский
Дата поступления в клинику:11.11.2008 года.
Место работы, должнось:11 ГБ, гардеробщица
Домашний адрес: …
Жалобы
Больная жалуется на:
1)постоянные ноющие боли практически во всех суставах, усиливающиеся при движении(наиболее интенсивные во 2-й половине ночи);
2)утреннюю скованность, длящуюся около 3-х часов;
3)припухлость околосуставных мягких тканей;
4)ограничение движений в суставах из-за болей;
5)боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при движении;
6)псориатические высыпания на коже.
Anamnesis morbi
Считает себя заболевшей с 2000 года, когда впервые появились боли в коленных и их припухлость. В связи с этим обратилась в поликлинику по месту жительства, где осмотрена терапевтом и хирургом. Был поставлен диагноз: ДОА коленных суставов. Назначено соответствующее заболеванию лечение.
В 2001 году самочувствие ухудшилось, в связи с чем повторно обратилась в поликлинику к терапету, который направил её на консультацию к ревматологу. Он выставил диагноз: Псориатическая артропатия. Была пролечена стационарно. Позже появились боли в суставах кистей, лучезапястных и локтевых суставах. В этом же году освидетельствована МСЭК, установлена 3 группа инвалидности.
В 2002 году после очередной госпитализации в ревматологическое отделение назначен базис:метотрексат 10мг в неделю, принимает в данной дозе и в настоящее время. Со слов больной ревматолог пробывала увеличить дозу до 15мг в неделю, но из-за плохой перносимости дозу препарата было решено оставить прежнюю.
Последняя госпитализация в 2007 году с диагнозом: СНСА. Псориатическая артропатия, II степень, Rg ст.II,НФС II.Вульгарный псориаз, стационарная стадия. Пролечена, выписана с улучшением..
Последнее ухудшение самочувствия в конце октября, когда боли в суставах начали носить интенсивный характер, увеличилась продолжительность утренней скованности, максимальные дозы НПВС перестали приносить облегчение. Обратилась в поликлинику, откуда была направлена на госпитализацию с целью достижения клинической ремиссии.
Anamnesis vitae
Больная родилась в Алтайском крае. Физическое развитие, условия жизни в детстве, успеваемость в школе со слов больной удовлетворительные. Социально-бытовые условия, режим и качество пищи удовлетворительные.
Туберкулёз, вирусные гепатиты, ЗППП отрицает. В 1975 году проведена аппендэктомия. Травм не было. Гемотрансфузий не проводилось.
Вредных привычек не имеет.
Лекарственная непереносимость: диклофенак, нимесулид, ибупрофен.
Гиненекологический анамнез: беременности-4, роды-2, аборты-2. Первая менструация наступила в 14 лет, в менопаузе с 50 лет.
Хронические заболевания:
-СД 2 тип, компенсированный (диета);
-МКБ: камни обеих почек. Хр.пиелонефрит;
-ИБС: пост.форма мерцательной аритмии. ХСН IIа;
-ГБ III ст., риск IV.Н IIа;
-Бронхильная астма, смешанный вариант. ДН I.
Status praesens
Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное. Сознание ясное, поведение обычное. Эмоции сдержанны. Телосложение правильное, питание повышенное.
Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые. На коже псоритические высыпания. Цианоза, иктеричности не наблюдается. ............
