Пензенский государственный медицинский институт при Пензенском государственном университете Кафедра терапии Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.___________ Преподаватель:_______________ История болезни _______________________ Клинический диагноз: Основное заболевание – Подагра, хроническое течение, рецидивирующий подагрический полиартрит. Осложнения: Сопутствующие заболевания: Куратор: студент 5 курса ____________________ Время курации: с 5.11.07 по 9.11.07
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ФИО: --------------------------- Пол: мужчина. Возраст: 50 лет. Место жительства: Городищенский район, Средняя Елюзень, село Озёрная 1. Место работы: безработный. Поступил: 2 сентября 2007 году самостоятельно. Курирован с 5 по 9 ноября 2007 года. ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ На момент опроса больной жаловался на небольшие, но постоянные боли в области правого голеностопного сустава. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI) Считает себя больным с осени 2000 года, когда после перенесенной простуды внезапно проснулся от резкой боли в большом пальце левой ноги и голеностопном суставе с выраженной воспалительной реакцией, в связи, с чем обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз – подагра, а больной направлен на лечение в ревматологическое отделение ПОКБ им. Бурденко. После проведенного лечения боли больше не беспокоили, однако назначенного после выписки регулярного лечения больной не выполнял. В августе 2007 года такой же приступ внезапной боли повторился уже на правой ноге. Лечился самостоятельно (найз, димексид). В связи с ухудшением состояния за последние 2 дня, 2 сентября 2007 года обратился в поликлинику по месту жительства, откуда в тот же день направлен с диагнозом: полиартрит на лечение в ПОКБ им. Н.Н. Бурденко, где был госпитализирован в ревматологическое отделение. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) Родился 12 августа 1957 года в Городищенском районе в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. Образование неполное среднее. Служил в армии. Половая жизнь с 16 лет, с 21 года – женат, имеет 3 детей. В настоящее время безработный. Проживает в частном доме. Живет в умеренном климате. Курит по 1 пачке в день. В детстве часто болел простудными заболеваниями. Наличие инфекционных заболеваний, операций, переливаний крови в анамнезе больной отрицает. Наличие аллергических реакций отрицает. Инвалидности не имеет. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ - Не отягощена. ОБЩИЙ ОСМОТР (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS) Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения, рост – 173 см, масса тела 73 кг. Внешний вид соответствует возрасту. Осанка прямая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледные. Кожа эластична, тургор в норме. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Кровоизлияний, рубцов и видимых опухолей нет. На обеих нижних конечностях видны варикозно расширенные вены. Слизистая глаз розовая, влажная, склеры бледные. Высыпаний на слизистых оболочках нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, жир наиболее отложен на животе и бедрах. Отеков не выявлено. При пальпации подкожно-жировой клетчатки болезненности не наблюдается. Лимфатические узлы не пальпируются. Слизистая мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. ............
