ГОУ ВПО МЗ РФ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА

КАФЕДРА ОТОРИНОЛЯРИНГОЛОГИИ

Зав. кафедрой: Хрусталева Е. В.

Ассистент: Титоренко Ю.А.

Куратор: Рожкова О. А. 532гр.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Состояние после септопластики (13.10.06). Хронический гнойный мезотимпанит слева.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Кондуктивная тугоухость 1 степени слева.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

ФИО: Суппес Роман Сергеевич

ПОЛ: мужской

ГОД РОЖДЕНИЯ: 1989г.

ВОЗРАСТ: 17 лет

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: Алтайский край, г.Барнаул СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС: школьник

ОБРАЗОВАНИЕ: неполное среднее

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 11.10.06

ДАТА КУРАЦИИ: 18.10.06

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ИСКРИВЛЕНИЕ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА. ХРОНИЧЕСКИЙ СРЕДНИЙ ОТИТ СЛЕВА, ВНЕ ОБОСТРЕНИЯ.

ОСЛОЖНЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: КОНДУКТИВНАЯ ТУГОУХОСТЬ 1 СТЕПЕНИ.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:

не обнаружено.

ЖАЛОБЫ:

При поступлении: больной предъявлял жалобы на затруднение носового дыхания с обеих сторон, заложенность носа, снижение слуха слева.

Но момент осмотра: больной предъявляет жалобы на незначительное затруднение носового дыхания с обеих сторон, снижение слуха слева. Отмечает улучшение носового дыхания.

ANAMNESIS MORBI:

Больным себя считает с раннего детства, точнее не помнит. Заболевание проявлялось на протяжении длительного времени затруднением носового дыхания, частыми ринитами (2-3 раза в год). В 6-7 летнем возрасте перенес острый гнойный отит слева, после которого через год вновь появилось гноетечение из уха, умеренная боль. Врачом был поставлен диагноз: хронический средний отит слева. Обострения около 1 раза в год. Отмечает постепенное снижение слуха слева, которое связывает с хроническим отитом.

ANAMNESIS VITAE:

Больной родился в 1989 году в социально благополучной семье, вторым ребенком. Рос и развивался нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. В школе учился удовлетворительно. Длительно занимается спортом (волейбол, баскетбол).

Травм позвоночника и черепа не было. Венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина отрицает. Со слов больного, аллергологический анамнез не отягощен, переливания крови и ее заменителей не проводились. Простудными заболеваниями страдает 2-3 раза в год.

Лекарственной непереносимости нет.

Вредных привычек, по словам больного, нет. Алкоголь, и наркотические средства, со слов больного, не употребляет.

Наследственный анамнез не отягощен.

В плановом порядке 11.10.06 был госпитализирован в отоларингологическое отделение краевой клинической больницы, где 13.10.06 была произведена септопластика. На фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика, самочувствие больного значительно улучшилось.

ЛОР – СТАТУС:

 

НОС:

При осмотре: форма наружного носа не изменена, пальпация, перкуссия передней и нижней стенок лобных пазух, передней стенки верхнечелюстных пазух, точек выхода 1, 2 ветвей тройничного нерва безболезненны.

При передней риноскопии: преддверие носа свободно. Носовая перегородка по средней линии. Слизистая оболочка перегородки влажная, гиперемирована, немного отечна. ............