Университет
Кафедра урологии
История болезни
Ф.И.О больного
Клинический диагноз: С-r правой почки T1N0N0. Хронический пиелонефрит. ГБ II ст. высокого риска. Атеросклероз аорты
Выполнил: студент V курса группы ПД-3-05
Преподаватель:
город 2010
Дата поступления: время 12.00
Отделение Урологии №4
Группа крови: B(III) Rh+
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О: больного
Число, месяц, год рождения: 30.08.1953 возраст 57лет
Гражданство:
Категория пациента: водитель
Место жительства: ул.N, дом 69
Диагноз направившего: С-r правой почки
Учереждения
Диагноз при поступление: С-r правой почки T1N0N0. Хронический пиелонефрит. ГБ II ст. высокого риска. Атеросклероз аорты.
Клинический диагноз: С-r правой почки T1N0N0. Хронический пиелонефрит. ГБ II ст. высокого риска. Атеросклероз аорты.
Жалобы
На ноющие боли в поясничной области. Общую слабость.
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Длительность своего заболевания, пациент оценивает в год. Нигде не обследовался. Не лечился. Ухудшение самочувствия отмечает последние 10 дней.
Предполагаемую причину возникновения заболевания, пациент видит во влияние профессиональной вредности – работал длительное время водителем, сидячий образ жизни, длительное нахождение на холодной, сырой земле, во время починки автотранспорта. Как следствие из этого вытекают частые простуды, грипп.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
1) Краткие биографические данные: Родился 1953. Образование высшее
2) Профессиональный анамнез: Работал длительное время водителем.
3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: Алкоголь по праздникам. Не курит.
5) Перенесенные заболевания и травмы: ОРВИ, грипп.
6) Репродуктивная функция: 2детей.
7) Аллергологический анамнез: Популяция «А»
8) Наследственность: Не отягощена.
Объективное исследование больного
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
1. Общее состояние больного: удовлетворительное.
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: вынужденное
4. Телосложение: нормастеническое,
5. Температура тела: 36.8
6. Вес, рост: 73кг, 170см
7. Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.
8. Подкожно-жировая клетчатка: развита хорошо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.
9. Половые органы: по мужскому типу.
10. Ногти здоровые
11. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
12. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны
Органы чувств
Глаза: бинокулярное зрение
Слух: без особенностей
Чувствительность кожных покровов сохранена
Обоняние: без особенностей
Система дыхания
Осмотр:
- Дыхание через нос: свободный
- Форма грудной клетки: нормостеническая.
- Грудная клетка: цилиндрическая.
- Ширина межреберных промежутков умеренная.
- Тип дыхания грудной.
- Симметричность дыхательных движений.
- Число дыхательных движений в минуту: 18
- Ритм правильный
Пальпация:
- Безболезненная.
- Грудная клетка эластична.
- Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия.
