Кировская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой д.м.н. проф. Немцов Б.Ф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного, 24 лет

Куратор Шаклеин Д.Л.

Студент гр Л-513

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.  Фамилия, Имя, Отчество

2.  24 года

3.  г. Киров

4.  Прессовщик (завод ОЦМ)

5.  Дата поступления: 5.09.2003

Диагноз При поступлении: Язвенная болезнь ДПК, стадия обострения

Клинический:

а) Язвенная болезнь ДПК, легкой степени тяжести, стадия обострения

ЖАЛОБЫ

1.  Основные: тянущие боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи, продолжительностью около 20 мин., голодные боли по утрам, изжога.

2. Сопутствующие: общая слабость, недомогание, апатия

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 5 февраля.2003, когда возникли боли в эпигастральной области через 1-1,5 часа после приема пищи, изжога. Обратился в больницу, была проведена ФГДС (язва луковицы ДПК), был госпитализирован. Было проведено лечение (метронидозол, кларитромицин, омепрозол), после проведенного лечения отмечает улучшение (исчезли боли, изжога стала беспокоить значительно реже). Настоящее ухудшение 22 августа (после приема значительного количества алкоголя), появились тянущие боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи, продолжительностью около 20 мин., голодные боли по утрам, изжога, общая слабость, недомогание, апатия . Ничем не лечился, обратился в больницу, был госпитализирован.

ANAMNESIS VITAE

- родился и вырос в кировской области

- рос и развивался согласно возрасту

- курит 6 лет по 0,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет

- питание регулярное, хорошее

- операций, гемотрансфузий, травм не было.

- туберкулез, гепатит, ревматизм, венерические заболевания отрицает.

- лекарственной непереносимости не отмечает.

- аллергологический анамнез спокоен.

ОБЩИЙ ОСМОТР

·  Общее состояние удовлетворительное.

·  Сознание ясное.

·  Положение больного – активное.

·  Конституция – гиперстеник.

·  Телосложение правильное.

·  Выражение лица спокойное.

·  ИМТ=65/(1,77*1,77)=20,74 (норма)

·  Голова и шея без особенностей.

·  Кожные покровы физиологической окраски, кожа эластичная, пигментаций и депигментаций, сыпей, эрозий, язвочек, геморрагий, телеангиоэктазий, наружных опухолей нет, на нижних конечностях расширена венозная сеть.

·  Видимые слизистые (глаз, носа, губ): цвет – физиологический.

·  Подкожная клетчатка: подкожно - жировой слой развит умеренно.

·  Пастозности и отеков нет.

·  Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные не пальпируются.

·  Костно-мышечная система: степень развития мускулатуры – нормальная; тонус мышц в норме; болезненность при ощупывании отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет; болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

·  Суставы нормальной конфигурации; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет; шумов при движении нет; объем движения суставов – полный; искривление позвоночника физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах – в норме, болезненности при движении нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

 

При осмотре и пальпации шея правильной формы, симметричная, умеренная пульсация наружной сонной артерии, патологических пульсаций не выявлено, лимфатические узлы не пальпируются, пальпируется увеличенная щитовидная железа, с окружающими тканями не спаяна, эластичная, однородная, поверхность гладкая.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

Система дыхания:

Верхние дыхательные пути без особенностей. ............