Министерство Здравоохранения Российской Федерации.
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра Травматологии и ортопедии. ВПХ.
Заведующий кафедрой: проф. ___________________
Преподаватель: _______________________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
D/S: Закрытый винтообразный перелом левой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков. Закрытый перелом со смещением отломков левой малоберцовой кости в нижней трети.
Куратор: И.Ю. Кулебякин
Студент 4-го курса...
Факультет лечебный
Группа №…. . ………403
Время курации: 19 - 21/ХII 2005 г.
Дата сдачи истории болезни: 26/ХII 2005 г.
г. Барнаул.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: …
Возраст: 1952 года рождения.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Семейное положение: холост.
Образование: полное среднее.
Профессия и место работы: временно безработный.
Домашний адрес: г. Барнаул, ул.Г. Исакова.
Дата поступления: 17 декабря 2005 г.
II. ЖАЛОБЫ
Больной предъявляет жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в области нижней трети левой голени, возникающую при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую.
III. ANAMNESIS MORBI
Со слов больного травма в быту, когда 15 декабря, около 2 часов ночи, выключив телевизор возвращался в спальню, запнулся и упал на левую сторону. Почувствовал резкую боль, самостоятельно, ползком добрался до кровати. На утро, позвав соседа, транспортная иммобилизация осуществлена из подручных средств с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава изготовили из подручных.17 декабря обратился в травмпункт, где был диагносцирован, и направлен в Травматологическое отделение гор. больницы №1. Произведена блокада места перелома 0,5% раствором новокаина 40 мл, наложено скелетное вытяжение. Произведена рентгенография. На снимке стояние отломков неудовлетворительное.
IV. ANAMNESIS VITAE
Родился в г. Барнауле. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школу пошел с 7 лет, учеба давалась легко. Получил среднее специальное образование. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Был женат, имеет ребенка. Туберкулез, венерические заболевания, тифы, малярию, гепатит отрицает. Генетический анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не было.
V. STATUS PRAESENS
Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост - 182 см. Масса - 75 кг. Телосложение по гиперстеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.
1. Температура тела 36,6.
2. Общие свойства кожи.
Телосложение нормостеническое. Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над - и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. ............
