ГОУ ВПО МЗ РФ Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра госпитальной и поликлинической терапии
Зав. кафедрой: профессор Лычев В.Г.
Преподаватель: Белова И.И.
Куратор: студ.625 гр. ______________.
Клиническая история болезни
Пациент: ______________. ______________
Клинический диагноз: Язвенная болезнь ДПК, обострение. Впервые выявленная язва задней стенки луковицы ДПК 0,5 см в диаметре. Хронический гастрит, диспепсический синдром, обострение.
Барнаул,2007
Паспортная часть
Ф.И.О: ______________.______________.
Дата рождения: ______________.
Место жительства: г. ______________.
Место работы: ______________.
Дата поступления: 03.04.08.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь ДПК, обострение. Впервые выявленная язва задней стенки луковицы ДПК 0,5 см в диаметре. Хронический гастрит, диспепсический синдром, обострение.
Жалобы.
На боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приема пищи, отрыжку воздухом, тошноту.
Аnamnesis morbi
Эпизодические боли в эпигастрии беспокоят в течение 6 месяцев. Принимал альмагель, гастал. С конца февраля боли стали носить интенсивный характер, беспокоили ежедневно. 13 февраля была проведена ФГДС – язва двенадцатиперстной кишки. По назначению врача принимал омепразол,альмагель.
13 марта контрольная ФГДС – язвенный дефект сохраняется, хотя болевой синдром уменьшился. Направлен для дальнейшего лечения и обследования в ГБ №12.
Аnamnesis vitae
Рос и развивался в нормальных бытовых и социальных условиях. От ровесников физически и умственно не отставал. Закончил среднюю школу, сейчас работает кузнецом в ОАО Барнаульский кузнечно-прессовый завод. Туберкулез,вирусный гепатит ,венерические заболевания отрицает .Операций не было. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. Алкоголем не злоупотребляет. Курит с 18 лет по 10 сигарет в день. Наследственный анамнез не отягощен.
Status praesens communis
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, во времени, личности и в пространстве ориентирован. Кожные покровы и видимые слизистые чистые бледно-розового цвета, тургор и эластичность сохранены t=36.6 С. Подкожно –жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфоузлы не увеличены , безболезненны, нормальной консистенции ,не спаяны.Телосложение правильное , конституция астеническая. Рост 172 см, вес 64кг.
Мышцы умеренно развиты, нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Патологических уплотнений не определяется.
Деформации костей нет. Болезненности при пальпации поясничного отдела позвоночника не отмечается. Конфигурация суставов правильная, припухлости и покраснений нет, при пальпации безболезненны.
Грудная клетка развита правильно, симметричная, подвижность не ограничена. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ритм правильный, тип дыхания брюшной. ЧД = 18 в минуту .
Пальпация по ходу межреберных мышц, нервов, ребер , грудины безболезненная .
Сравнительная перкуссия грудной клетки определяется в 9 парных точках:
1 пара (2 межреберье по среднеключичной линии)- ясный легочной звук,
2 пара (над ключицами) – ясный легочной звук ,
3 пара (под ключицами )- ясный легочной звук ,
4 пара ( 3 межреберье по средней подмышечной линии справа и слева)- ясный легочной звук,
5 пара ( 5 межреберье по средней подмышечной линии справа и слева )-ясный легочной звук,
6 пара ( над лопатками справа и слева)- ясный легочной звук,
7 пара ( межлопаточное пространство на уровне верхнего угла лопатки сперва и слева )- ясный легочной звук,
8 пара ( межлопаточное пространство на уровне нижнего угла лопатки справа и слева ) –ясный легочной звук ,
9 пара (под нижним углом лопатки справа и слева) – ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких Правое легкое Левое легкое Высота стояния верхушек 3 см 3 см Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижние границы легких
Опознавательные линии справа слева
Linea parasternalis
Linea mediaclavicularis
Linea axillaris anterior
Linea axillaris media
Linea axillaris posterior
Linea scapularis
Linea paravertebralis
5
6
7
8
9
10
11
-
-
7
8
9
10
11
Подвижность нижнего легочного края
Опознавательные линии Справа Слева вдох выдох сумма вдох выдох сумма Среднеключичная 2 2 4 - - - Среднеаксиллярная 3 3 6 3 3 6 Лопаточная 3 3 6 3 3 6
Сердечнососудистая система. ............
