Белгородский Государственый Университет

Кафедра внутренних болезней №2

Зав. кафедрой д.м.н., профессор Ефремова О.А.

Преподаватель доцент, к.м.н. Щербань Элла Анатольевна.

История болезни

Морщанский Александр Николаевич

Клинический диагноз ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий

Основное заболевание ИБС нарушение ритма сердца по типу трепетания предсердий. Гипертоническая болезнь 2 стадия, 1 степень риск 2.

Осложнения нет

Сопутствующие заболевания

Куратор-студентка 5  курса

Группы 090603  медицинского факультета

Шкредова Елена Андреевна

Время курации с 19.10.2010 г. по 29.10.2010г.

I.    Паспортная часть.

1.         Ф.И.О. Морщанский Александр Николаевич.

2.         пол – муж.

3.         возраст – 67 лет. 25.04.1943г/р.

4.         постоянное место жительства – Белгородская область белгородский район с. Веселая Лопань ул. Колесникова, 29.

5.         место работы – пенсионер. Инвалид 2 группы.

6.         дата поступления – 15.10.10г

7.         дата курации –19.10.2010 г. по 29.10.2010г.

II.   Жалобы

На периоды неритмичного сердцебиения, ощущение перебоев и «замирание» при работе сердца. Периодические подъемы АД до 130/70 – 140/80 мм.рт.ст.

Жалобы по системам.

Система органов дыхания.

Кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, одышку, удущье отрицает.

Система органов кровообращения.

Отмечает перебои в сердце, сердцебиение. Болей в области сердца нет. Отеков нет.

Система органов пищеварения.

Боли в животе не отмечает, диспепсических явлений нет. Аппетит нормальный. Стул нормальный со слов - 1 раз в день в умеренном количестве. Консистенция и цвет обычные.

Печень и желчный пузырь.

Боли в правои подреберье отрицает, диспепсических явлений, желтухи нет. Лихорадку не отмечает.

Селезенка.

Болей в левом подреберье нет.

Поджелудочная железа.

Болей в верхней половине живота нет. Диспепсические явления отрицает.

Система органов мочеотделения.

Болей в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников нет.

Мочеиспускание свободное. Диурез в норме. Цвет мочи – соломенно-желтый. Отеков нет.

Система половых органов.

Болей в паху, пояснице, крестце, мошонке отрицает.Половая функция нормальная.

Эндокринная система.

Нарушений роста нет. Увеличение массы тела нет. Чувство голода, ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость отрицает.

Нервная система и органы чувств.

Головные боли, головокружения не отмечает. Работоспособность, память, внимание, сон сохранены. Слабость в конечностях, дрожание, судороги отрицает. Нарушений кожной чувствительности нет.  Зрение, вкус, обоняние, слух сохранен.

III. История настоящего заболевания

Страдает нарушением ритма сердца, мерцательной аритмией, трепетние предсердий около 10 лет. На начальных этапах отмечал пароксизмы до 1-2 раз в год, которые купировались приемом кордарона. Появление пароксизм связывает с длительным физическим переутомлением (мастер спорта по легкой атлетике, бегал по 30 км в день). В 2002 году была проведена электрическая кардиоверсия. Периодически проходил лечение в кардиологическом отделении городской о областной больнице с улучшением. ............