Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра госпитальной терапии № 2

Зав. кафедрой д.м.н. профессор Теблоев К.И.

Преподаватель к.м.н. доцент Ипатов А.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. ______________________________

Клинический диагноз

Основное заболевание – ИБС, стенокардия напряжения III ФК, атеросклероз венечных артерий сердца и аорты, артериальная гипертензия

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – язвенная болезнь 12-перстной кишки, эмфизема легких

Куратор – студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество________________________

Возраст                                 80 лет

Образование                            среднее

Профессия, должность, место работы      пенсионерка

Место жительства                       г. Москва

Время поступления в клинику            21 ноября 2008 года

История болезни                         № 6001/08

Дата курации                            с 24.11.08 по 11.12.08

Жалобы

Жалобы при поступлении

– Сжимающие боли за грудиной, средней интенсивности, возникающие при физической нагрузке (ходьбе по ровной местности), иррадиируют в левую руку, купируются приемом 1-2 таблеток нитроглицерина в течение 2-3 минут

– Одышка во время возникновения болей за грудиной, смешанного характера, снимается при купировании боли

– Общая слабость

Жалобы на момент курации – больная жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больной с 1996 года, когда впервые появились давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое. Больная стала принимать нитроглицерин при появлении болей. Эффект был недлительный. В 2004 году состояние больной ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер, сжимающие, стали возникать при незначительной физической нагрузке, купирующиеся после приема 2 таблеток нитроглицерина. Больная не могла пройти более 300 м и подняться на 2 этаж. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Была госпитализирована в ГКБ № 19. Было проведено лечение – кардикет, конкор, аспирин, пирацетам. После выписки из ГКБ № 19 продолжала назначенное лечение. Периодически возникали боли в области сердца при физической нагрузке. При болях больная принимала нитроглицерин. Больная отметила ухудшение с 20.11.08, когда усилились сжимающие боли в области сердца с кратковременным эффектом после приема нитроглицерина. 21.11.08 обратилась в районную поликлинику и по СМП была госпитализирована в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родилась 6 ноября 1928 года в Москве

Трудовой анамнез – работала учителем в школе, в настоящее время пенсионерка, инвалид II группы

Бытовой анамнез – социально-бытовые условия удовлетворительные

Питание – регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает, употребляет много соленой и жирной пищи

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – с 2000 года язвенная болезнь 12-перстной кишки с частыми обострениями (2 раза в год), последнее обострение – в апреле 2008 года

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность – у родителей наблюдалась стенокардия

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Телосложение нормостеническое

Рост 165 см, вес 72 кг, температура тела 36,7°С

Общий осмотр

Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается коробочный звук

Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы

Аускультация – при аускультации выслушивается жесткое дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. ............