Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра госпитальной терапии № 2

Зав. кафедрой д.м.н. профессор Теблоев К.И.

Преподаватель Полякова О.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. _________________________________

Клинический диагноз

Основное заболевание – артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск.

Осложнения – пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизм от 10.02.09.

Сопутствующие заболевания – тугоухость.

Куратор – студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество _____________________________________

Возраст                                 54 года

Образование                            среднее

Профессия, должность, место работы - водитель, автомобильная база

Место жительства                       г. Москва

Время поступления в клинику            12 февраля 2009 года

История болезни                         № 6108/09

Дата курации                           с 2.03.09 по 17.03.09

Жалобы

Жалобы при поступлении – больной жаловался на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение

Жалобы на момент курации – больной жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились жалобы на одышку, сердцебиение, головные боли. Лечился амбулаторно, было выявлено повышение АД 180/100. Принимал кордарон, престариум, без эффекта. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120, на ЭКГ – мерцательная аритмия. По СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родился 5 июля 1954 года в Москве

Трудовой анамнез – работает водителем с 20 лет

Бытовой анамнез – социально-бытовые условия удовлетворительные

Питание – регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – грипп, ОРВИ, перенесенные операции – аппендэктомия в 1976 году, операция по поводу паховой грыжи в 2006 году

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность – у родителей наблюдалась стенокардия, гипертоническая болезнь.

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Телосложение нормостеническое

Рост 184 см, вес 83 кг, температура тела 36,2° С

Общий осмотр

Кожные покровы – обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет.

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, подвижные

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия – при перкуссии над симметричными участками отмечается легочный звук

Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы

Аускультация – при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. ............