Алтайский государственный медицинский

университет

Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии.

Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.А.

Преподаватель:

Куратор: Кочал-оол .А .В. 531г .

Клиническая история болезни

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести

Обострение, ДН IIст .Хронический бронхит курильщика , обострение.Пневмокониоз Iст.

 

Сопутствующие заболевания: ГБ 2 стадия , 3 степень,ФК 2-3.Ожирение 2 ст.Псориаз.

Иммунологический диагноз: ВИН (ОРВИ 2-3 раза в год, пневмония, ожирение 2 ст, псориаз, операция- сегментэктомия, проф вредность- пыль).

Срок курации: 1.12.2008г-10.12.2008г

Барнаул- 2008г

Паспортные данные

 

ФИО : …

Возраст:49л

Год рождения:12.02.1959г

Место работы. Пенсионер

Место жительства. Егорьевский район п.Шубина ул:Советская-18

.Дата поступления:25.11.2008г

Время курации. 1.12.2008г

Жалобы

На ежедневные приступы удушья, до 6 раз в сутки ,в том числе ночные.

Возникают при интенсивной физической нагрузке, вдыхании  морозного воздуха на домашнюю пыль(с чиханием), на запах одеколона. Сопровождаюшиеся свистящим дыханием ,хрипами в грудной клетке и кашлем (сухим).Купирует 2 вдохами сальбутамола (до 12 доз в сут) либо теопэком.

Одышка смешанного характера, которая возникает при незначительной физической нагрузке,при ходьбе в медленном темпе на расстоянии 100-150 м, при подъеме на 1 лестничный пролет, проходит после отдыха.

Кашель периодический,с мокротой серого цвета ,в умеренном количестве , вязкая, без запаха.

Вывод: на основании жалоб больного можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены: дыхательная система.

История заболевания: со слов больного  кашель по утрам беспокоит много лет ,с гнойной мокротой при простудах. Поэтому поводу ему поставили диагноз: Хронический бронхит. При ухудшении состояния лечился в стационаре(2-3раза в год).

С 90-х годов стала беспокоить одышка при физической нагрузке.

7 лет назад в левом легком обнаружена туберкулема (на плановом рентгенологическом исследовании ОГК) проведена сегментэктомия в АКГД(БК отр).Далее при прохождении профосмотра (рентгенол иссл ОГК) выявлен дессиминация, установлен диагноз : Пневмокониоз ,осмотрен профпатологом. Диагноз подтвержден в ККБ.

По поводу прогрессирующей одышки ,появление признаков гиперреактивности бронхов  и сенсибилизации защитных процессов ,появление  ночных эпизодов  в ЦРБ установлен диагноз : бронхиальная астма. Принимал сальбутамол по требованию и ингаляторы (название не помнит),теотард, преднизалон. Последнее ухудшение состояния в январе 2008 года усиление одышки после перенесенной простуды.

В настоящее время госпитализирован в ККБ на обследования и лечения в связи с усилением одышки.

Вывод: исходя из выше перечисленного можно заключить ,что заболевание имеет хронический характер.

 

История жизни

Родился 12.02.1959г  в г.Рубцовске. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Закончил 7 классов ,имеет среднее специальное образование –сварщик.

Работал сварщиком в АлтсельМаш,28 лет. ............