Диагностика и лечение рефрактерной стенокардии Д.м.н. В.П. Лупанов Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва
    Рефрактерная стенокардия характеризуется следующими признаками:
    - наличие объективных показателей ишемии миокарда;
    - тяжелые клинические симптомы;
    - все известные (и общепринятые) терапевтические средства лечения больных в максимально переносимых дозах должны быть исчерпаны [1].
    Больной с рефрактерной стенокардией имеет выраженное ограничение обычной физической активности или не способен ее выполнять без дискомфорта (ФК по Канадской классификации III-IV). У больных имеются объективные доказательства ишемии миокарда (проба с физической нагрузкой, стресс-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда с 201-Tl и др.) Симптомы тяжелой стенокардии сохраняются, несмотря на максимально переносимую "агрессивную" антиангинальную терапию (некоторые больные не способны переносить традиционную антиангиальную терапию из-за появления побочных эффектов препаратов).
    Рефрактерная стенокардия бывает двух видов: острая и хроническая. Известно, что атеросклероз не является линейным процессом, это, скорее заболевание, имеющее фазы стабильности и нестабильности. Внезапные и непредсказуемые изменения симптоматики являются следствием различной степени деструкции бляшки.
    Патогенез острой рефрактерной стенокардии во многих случаях связан с неокклюзирующим просвет сосуда тромбом на поверхности разрушенной или эрозированной атеросклеротической бляшки, поэтому на первое место в лечении в этих случаях выходят антикоагулянты (например, низкомолекулярный гепарин). Следует отличать рефрактерную стенокардию от острого коронарного синдрома, который включает в себя нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда. Причиной острого коронарного синдрома считают разрыв атеросклеротической бляшки и образование тромба в месте развившегося дефекта и дистальную окклюзию пораженного коронарного сосуда. Причем наиболее важными детерминантами развития обусловленных тромбозом острых коронарных синдромов являются состав и предрасположенность к разрыву бляшки, а не ее объем и соответствующая тяжесть стеноза.
    Стратегия лечения острой формы рефрактерной стенокардии должна базироваться на патогенезе, тяжести симптомов, степени выраженности миокардиальной ишемии, выраженности поражения коронарных артерий, а также на оценке функции левого желудочка, наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний.
    У больных с рефрактерной стенокардией наиболее вероятно наличие многососудистого поражения коронарных артерий (возможно, поражение основного ствола левой коронарной артерии), чаще определяется дисфункция левого желудочка. Некоторым больным с рефрактерной стенокардией ранее была проведена коронарная ангиопластика (со стентированием), которая осложнилась рестенозом, либо больные перенесли предшествующее коронарное шунтирование, которое в настоящее время осложнилось окклюзией или несостоятельностью шунтов (причем эти пациенты не являются кандидатами для повторных процедур), что и вызвало появление рефрактерных симптомов.
    У больных с рефрактерной стенокардией методы реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, коронарное стентирование), как правило, невозможны. ............