Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии

Зав. Кафедрой: проф.,д.м.н. Пивень Б.Н.

Руководитель: асс., к.м.н. Славщик Г.И.

Куратор: Бартенев А.Г.

Группа: 520.

Клиническая история болезни

Клинический диагноз: Экзогенно-органическое заболевание головного мозга сложного генеза (сосудистый, интоксикационный). Психоорганический синдром I стадии. Астено-депрессивный синдром.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., кохлеарный неврит слева, хронический обструктивный бронхит, миома матки.

Начало курации 10.12.04.

Окончание 16.12.04.

Барнаул 2004 год

Паспортные данные

1.      ФИО:

2.      возраст:

3.      национальность: русская.

4.      образование: средне-специальное

5.      профессия: Медицинская сестра

6.      семейное положение: замужем

7.      род занятий: работает мед. сестрой

8.      имеет ли инвалидность, группа: нет

9.      отношение к воинской службе: военнообязанная

10.    местожительство:

11.    кем направлена в стационар: невропатологом поликлиники №4.

12.    причина госпитализации: ухудшение состояния

13.    дата поступления: 10.12.04.

Жалобы

 

Жалобы на сильную приступообразную головную боль, локализующуюся височной и лобной областях, сжимающего характера, чувство сердцебиения, внутреннюю дрожь, шум в голове в течение нескольких месяцев. Головная боль усиливается к вечеру, при повышении артериального давления. Чувство “приподнятой головы”. Больная жалуется на нарушение сна, долго не может заснуть, иногда не может спать всю ночь, если засыпает, то сон поверхностный, чуткий, снятся кошмары. Постоянное снижение настроения, плаксивость. Часто возникает чувство тревоги и страха, причину которой больная не может четко определить. Отмечает жалобы на сильную слабость, сохраняющуюся в течение всего дня, не переносимость резких запахов (табака, одеколона), пониженное настроение и аппетита, нежелание заниматься домашними делами. Также больная отмечает снижение памяти.

Anamnesis morbi

Больной себя считает с 1991г, когда после стрессовой ситуации “смерти брата и матери”, появились частые головные боли, с быстрой утомляемостью. Настроение больной было пониженное, стала меньше улыбаться, больше уходить в себя. Отмечала повышенную раздражительность. Возникали данные признаки постепенно. Обратилась за медицинской помощью в 1993 году, обратилась поздно из-за чувства стыда за свое состояние, лечилась седативными и ноотропными препаратами с положительной динамикой и длительным периодом ремиссии. Очередное обострение 5 месяцев, когда снова стала отмечать изменения в психической сфере. Появились частые головные боли, с быстрой утомляемостью при физической и умственной нагрузке. Настроение больной было пониженное, стала меньше улыбаться больше уходить в себя. Отмечает повышенную раздражительность, чувство тревоги и страха, а также снижение памяти. Возникали данные признаки постепенно. Вредности, которые предшествовали данному состоянию - это хроническая интоксикация (работала на заводе РОТОР монтажницей, в цехе, где паяли канифолью, свинцом, оловом) и стрессовые ситуации “ избили нач. ............