История болезни

 

Клинический диагноз: Химический ожог пищевода, тотальный, 2–3 степени; Желудка-1 степени; губ, рта, ротоглотка-1–2 степени. Жидкость «Факир». Перфорация нижней трети пищевода.

Жалобы, предъявляемые больным

На момент курации больной и его мама жалоб не предъявляют.

История настоящего заболевания:

Со слов матери, в 15.00 11 февраля ребенок выпил химический реагент «Факир», сразу появился сильный отек губ и слюнотечение.

Мать с ребенком обратились в ЦРБ по месту жительства: было проведено промывание желудка, введен супрастин, преднизалон.

11.02.2010 (18.55) больной поступил из ЦРБ с предварительным диагнозом: Ожог готоглотки, ожог пищевода.

Анамнез жизни

Внутриутробный период и период новорожденности:

Ребенок от I беременности, протекавшей на фон токсикоза в I триместре, угрозой выкидыша на раннем сроке. Роды I срочные незрелым плодом. Преждевременное отхождение околоплодных вод.

– вес при рождении 3100 гр;

– рост 51 см

– закричал сразу

– родовых травм нет.

Вскармливание: к груди приложили через 2 часа, грудное вскармливание до 6 месяцев; все прикормы введены своевременно; аллергических реакций при введении прикорма не было.

Психофизическое развитие ребенка:

·  голову держит с 2 месяцев

·  сидит с 6 месяцев;

·  начал ходить с 1 года 1 месяца;

Перенесённые заболевания:

ОРВИ. Травм не было.

Профилактические прививки: прививки по календарю.

Аллергический анамнез:

Аллергическая реакция на лекарственные средства, пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть животных аллергических реакций не было. Трансфузии крови, плазмы, гаммаглобулина не проводились.

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными среди родственников, соседей, знакомых не было. В течение последнего месяца в семью больного никто не приезжал. Контакта с туберкулёзом не было.

Данные физических и инструментальных методов исследования

Настоящее состояние больной ()

Общий вид больного:

Общее состояние тяжелое засчет:

Самочувствие плохое, ребенок вялый, сонливый. На осмотр реагирует негативно. Телосложение правильное. Температура тела: 36.6 С, масса = 14 кг.

Кожные покровы:

Кожа бледная, эластичная, сухая. Подкожных кровоизлияний, шелушения, сыпи нет.

Слизистые оболочки:

Слизистые губ, носа, век, нёба бледные, чистые. Энантемы нет. Небные дужки не гиперемированны. Язык чистый, влажный.

Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя слабое, распределение равномерное. Отеков. пастозности не выявлено.

Тургор тканей снижен.

Лимфатически узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются.

Мышцы, степень развития мускулатуры – нормальная, тонус – снижен. Болезненность при ощупывании мышц голени. Сила мышц снижена.

Кости: Осанка правильная. ............