Владимир КРЫЛОВ, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации, член-корреспондент РАМН.
Алексей МУРАШКО, профессор кафедры.
Владимир ДАШЬЯН, ассистент кафедры.
Московский государственный медико-стоматологический университет.
Рациональный отбор больных и миниинвазивные технологии сокращают послеоперационную летальность в 2, 3 раза
В структуре общей смертности инсульт занимает третье место, а среди всех причин инвалидизации - первое. На долю гипертензивных внутри-мозговых кровоизлияний приходится 10% острых нарушений мозгового кровообращения. Летальность при геморрагическом инсульте составляет 40-50%, а инвалидизация достигает 75%. Заболевание имеет социальный характер, поскольку распространено среди трудоспособного населения.
Выбор метода лечения зависит от характера кровоизлияния и тяжести состояния больных. В зависимости от расположения кровоизлияния гематомы подразделяют на путаменальные, таламические, субкортикальные. Тала-мические кровоизлияния расположены медиальнее внутренней капсулы, путаменальные - латеральнее. Субкортикальные, или лобарные, кровоизлияния расположены близко от коры больших полушарий и часто не распространяются за пределы одной доли мозга. При распространении путаменального или таламического кровоизлияния на внутреннюю капсулу говорят о смешанном характере гематомы. Отдельно выделяют кровоизлияния в мозжечок и варолиев мост. Наиболее часто встречаются путаменальные кровоизлияния - в 54% случаев. Субкортикальные кровоизлияния обнаруживают у 17% больных, таламические - у 14%, мозжечковые - у 8% и мостовые - у 7% больных.
Основная цель хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом (ГИ) заключается в максимально полном удалении сгустков крови с минимальным повреждением окружающей паренхимы мозга с целью уменьшения масс-эффекта, увеличения регионального мозгового кровотока, снижения локального и общего внутричерепного давления, уменьшения высвобождения из гематомы нейротоксических веществ.
Проведение раннего хирургического лечения больных с ГИ направлено на устранение масс-эффекта гематомы и улучшение кровотока в перигематомной области. Чем раньше выполнена операция, тем лучше результат. Тем не менее известно и о положительном эффекте операций, проведенных даже на 3-4-й неделе после кровоизлияния. Подобная тактика также имеет под собой основу в свете современных знаний о патогенезе перигематомного отека, вызываемого продуктами распада гематомы. Ставится под сомнение лишь необходимость операций в первые 612 часов после кровоизлияния, когда наиболее высок риск повторных кровотечений.
Хирургическое лечение показано при субкортикальной и путаменальной гематоме объемом более 30 см3, сопровождающейся дислокацией мозга и выраженным неврологическим дефицитом; кровоизлиянии в мозжечок объемом более 14 см3, приводящем к компрессии IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалии. Обсуждается целесообразность хирургического вмешательства при гематомах таламуса объемом более 10 см3 и гематомах ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом.
К отбору больных для операции необходимо подходить очень тщательно, учитывая общую тяжесть состояния. Операции у крайне тяжелых пациентов, престарелых или имеющих выраженную соматическую патологию не оправданы, поскольку сопровождаются высокой послеоперационной летальностью независимо от метода операции. ............
