Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра клинической иммунологии и аллергологии

Заведующий кафедрой:

профессор А.С. Хабаров

Преподаватель: ______________.

Куратор: студентка 521группы

______________.

История болезни

Больная: ______________., ______________.лет.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический колит, обострение. Хронический атрофический гастрит, ассоциированный со значительной обсемененностью Неlicobacter Рilori.

Сопутствующие заболевания: аднексит, цистит в стадии ремиссии.

Барнаул-2008г.

Паспортные данные

Ф.И.О.: ______________..

Возраст: ______________..)

Место жительства: ______________.

Место работы: ______________.

Семейное положение: ______________.

Дата поступления в больницу: 26.05.08г.

Диагноз при поступлении: Хронический колит. СРК?

Клинический диагноз:

Основное заболевание: хронический колит, стадия обострения. Хронический атрофический гастрит, ст. обострения.

Сопутствующие заболевания: аднексит, цистит в стадии ремиссии.

Жалобы

На момент поступления в стационар больная предъявляет жалобы на:

Боли в левой половине живота, опоясывающие;

Задержка стула

Вздутие живота

Снижение аппетита

Похудание

Слабость, недомогание.

Детализация основных жалоб

Боли в левой половине живота, опоясывающие, ноющие, постоянные, уменьшающиеся после опорожнения кишечника или после отхождения газов.

Задержка стула в течение 10 дней. Стул в виде «овечьего кала», без примеси слизи и крови.

Вздутие живота, возникающее после приема пищи и уменьшающееся после отхождения газов, бывают ложные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника.

Снижение аппетита и похудание на 3 кг за последние 2 недели.

Слабость и недомогание, усиливающиеся к вечеру.

Вывод:

На основании предъявляемых жалоб больной (боли в левой половине живота, опоясывающего, постоянного, ноющего характера), можно выделить наличие у больной болевого синдрома; диспепсического синдрома (задержка стула, стул в виде «овечьего кала», вздутие живота, ложные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника, снижение аппетита и веса) – из этого следует, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения.

Anamnesis morbi

Больной считает себя с 2007 года, когда впервые появилось нарушение стула (частые запоры), больная принимала растительные слабительные, после чего стул нормализовался. Но при нарушении режима питания (больная любит кушать всухомятку), снова возникли запоры, вздутие живота, в связи, с чем больной снова приходилось принимать слабительные или делать клизмы. Затем начали появляться умеренные боли в левой половине живота, которые проходили после опорожнения кишечника или после отхождения газов. За помощью больная не обращалась. Пыталась соблюдать диету. Две недели назад вновь появилась интенсивная боль в левой половине живота, постоянная, уменьшающаяся незначительно после отхождения кала или отхождения газов, но совсем не проходила. Больная принимала баралгин, который ей не помогал. Ухудшение своего состояния связывает с нарушением режима питания (за неделю до возникновения больная питалась в сухомятку и чрезмерно). Была задержка стула в течение 10 дней, самостоятельно принимала слабительные и делала клизму, но стула так и не было. ............