КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО
Кафедра внутренней медицины №2
История болезни
ДИАГНОЗ
Основной: Хроническое обструктивное заболевание легких 2 ст., фаза обострения
Осложнения: дыхательная недостаточность 2 ст.
Сопутствующий: ожирение 3 ст.
Симферополь 2010
Паспортная часть
Возраст: 57 лет
Пол: женский
Образование: среднее специальное
Семейное положение: замужем
Место работы: не работает
Профессия: пенсионерка
Дата поступления в стационар: 9.12.2010
Жалобы
Больная предъявляет жалобы на:
- одышку с затрудненным выдохом при незначительной физической нагрузке;
- ощущение хрипов в груди, свистящего дыхания усиливающихся при физической нагрузке;
- сухой, малопродуктивный кашель, оканчивающийся иногда отделением небольшого количества вязкой мокроты, преимущественно слизистого характера.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 2007 года, когда впервые после перенесенного бронхита появились жалобы на одышку при физической нагрузке, кашель с отделением незначительного количества мокроты слизистого характера. К врачу не обращалась. Базисную противовоспалительную терапию не получает. Ухудшение настоящего состояния связывает с переохлаждением, после которого усилились одышка и кашель, увеличилось количество отделяемой мокроты. Обратилась в поликлинику, была направлена на стационарное лечение.
Анамнез жизни
обструктивное заболевание легкое лечение
Родилась 10.05.53 в г. Симферополь первым ребенком в семье. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В 7 лет пошла в школу, закончила 9 классов, затем поступила в железно-дорожный техникум. Проработала до пенсии оператором грузового отдела на ж/д станции «Симферополь».
Жилищно-бытовые условия: проживает в благоустроенном частном доме с мужем. Материальные условия семьи оценивает как хорошие.
Семейно-половой анамнез: замужем с 22 лет. Начало менструаций в 13 лет, умеренные, с цикличностью в 28 дней. Имеет двоих детей. Муж и дети здоровы.
Особенности питания: особых пищевых привычек не имеет.
Режим дня: физическая активность снижена.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп. Туберкулез, малярию, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает
Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает.
Наследственность: не отягощена
Аллергологический анамнез:
1. Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем:
а) у отца и его родственников – отрицает;
б) у матери и ее родственников – отрицает;
в) у братьев и сестер – отрицает;
г) у детей больной – отрицает.
2. Перенесенные ранее аллергические заболевания – отрицает.
3. Реакции на введение сывороток и вакцин – отрицает.
4. Реакции на введение различных медикаментов – отрицает.
5. Сезонность заболевания – ухудшение состояния в осенне-зимний период.
6. Влияние климата на течение заболевания – связь отрицает.
7. Влияние погоды и физических факторов – обострение заболевания после переохлаждения.
8. ............
