Рудольф АРТАМОНОВ, профессор
На прошедшей в Москве конференции с международным участием «Медицинское образование в России и мире: традиции и современность» академик РАМН А.Чучалин назвал клинический разбор больного на страницах зарубежных научных медицинских журналов инновационным и эффективным методом клинической подготовки не только студентов, но и молодых врачей. При этом посетовал, что в отечественных журналах таких материалов нет. «МГ» полностью разделяет эту точку зрения и публикует клинический разбор (New England Journal of Medicine, 2010), предлагая свои страницы для подобных материалов отечественных клиницистов.
Девочка 18, 5 месяца, родилась доношенной у много рожавшей женщины. Находилась на грудном вскармливании первые 2 месяца, затем получала молокосодержа-щие смеси. В год стала получить цельное молоко. Вскоре после этого появился жидкий водянистый стул до 10-15 раз в день. Рвота и кровь в стуле не отмечались. Спустя 2 месяца стала отказываться от молока, хотя иногда ела сыр. Диарея продолжалась. Употребляла детское питание, бананы и другие фрукты.
Впервые по поводу диареи осмотрена врачом в 18 месяцев. Установлено, что за последние 7 месяцев ее масса тела снизилась с 56 до 10 перцентилей. При обследовании: лейкоциты - 9700/мм3; нейтрофилы 32%; лимфоциты 65%; моноциты 1% и атипичные лимфоциты 2%; тромбоциты 431000/мм3. Гематокрит и эритроциты в норме. Глобулины плазмы крови 2, 5 г/дл. В биохимическом анализе крови электролиты, глюкоза, общий белок, альбумин, билирубин и кальций - также в норме. Исследование стула на яйца глистов, паразиты, жир, волокна дало отрицательный результат. Кишечные патогены также не были выявлены. Больная была направлена в гастроэнтерологическое отделение общей больницы штата Массачусетс (США), где пробыла 3 недели.
Мать больной сообщила, что водянистый стул был с примесью зелени, цвета горчицы. Хотя стул был до 15 раз в день, девочка оставалась здоровой, активной, но в последние 2 месяца нарастала раздражительность. Девочка стала отказываться от молочных продуктов и смесей. Ее излюбленной едой были макароны и сыр, пицца, лазанья, йогурт. Она получила прививки по возрасту, не принимала лекарств и не страдала аллергией. Жила с родителями и двумя старшими сестрами. Ее мать и тетя по материнской линии в детстве подвергались урогологическим процедурам. Бабушка по матери страдала сахарным диабетом 2-го типа и гипотиреоидизмом. Старший брат был умственно отсталым, другие дети в семье были здоровы.
При обследовании в отделении: живот мягкий, безболезненный, без увеличения внутренних органов и внутрибрюшных объемных образований. Сыпь в промежности по распространенности соответствует памперсам. На других участках кожа чистая. Стул водянистый, с твердыми частицами. Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный. Результаты УЗИ внутренних органов без патологии. В положении больной на животе определялось небольшое количество жидкости в правой подвздошной области. Расширений чашечек и мочеточников, асцита или плеврального выпота не отмечено.
Пять дней спустя при эндоскопическом исследовании желудочно-кишечного тракта слизистая оболочка пищевода, желудка и 12-перстной кишки без признаков воспаления. Колоноскопическое исследование выявило множественные узелки в прямой кишке, сигмовидной и нисходящей. ............
