Новый базисный препарат для лечения ревматоидного артрита - Арава (лефлуномид): опыт многомесячного применения Профессор Н.В. Чичасова, К.А. Чижова, к.м.н. Е.В. Иголкина, к.м.н. Г.Р. Имаметдинова, чл.-корр. РАМН, профессор Е.Л. Насонов ММА имени И.М. Сеченова
    Исследования патогенеза воспалительного процесса при ревматоидном артрите (РА) за последние 20 лет позволяют считать, что Т- клетки играют ключевую роль как в развитии, так и в дальнейшем прогрессировании заболевания [1]. Именно с активацией Т-клеток связывают включение в воспалительный процесс некоторых других типов клеток (В-клеток, дендритных клеток, фибробластоподобных синовиоцитов), необходимых для поддержания воспаления и прогрессирования деструкции суставов, стимуляцию плазмоцитов, макрофагов, фибробластов к продукции провоспалительных цитокинов (ФНО-?, ИЛ-1) [2].
    Данный взгляд на патогенез РА направил усилия ученых на создание лекарств, способных регулировать пролиферацию активированных Т-клеток. Таким новым средством базисной терапии является лефлуномид (Арава) (производства фармацевтической компании Aventis, Германия), созданный специально для лечения РА. Лефлуномид угнетает синтез пиримидина de novo, ингибируя фермент дегидрооротатдегидрогеназу, необходимую для синтеза уридинмонофосфата (рис. 1). Снижение синтеза пиримидиновых нуклеотидов приводит к торможению пролиферации активированных Т-клеток в фазе G1 клеточного цикла [3] и к изменению Т-клеточного аутоиммунного ответа; подавляется синтез провоспалительных цитокинов (интерферона ? и ФНО-?), уменьшается Т-зависимый синтез антител В-клетками [4]. Под влиянием лефлуномида происходит угнетение фактора транскрипции NF-k? [5] (фактор, необходимый для активации генов, кодирующих синтез провоспалительных медиаторов), угнетение ЦОГ-2 [6], синтеза молекул адгезии [7], повышение продукции цитокина TGF? [8], блокирующего пролиферацию Т- и В-лимфоцитов. Таким образом, угнетая образование Т-лимфоцитов, лефлуномид влияет и на продукцию антител и ряда цитокинов, и на процессы клеточной адгезии.
    
    Рис. 1. Влияние на синтез пиримидина de novo
    Клиническая эффективность и базисные свойства лефлуномида в отношении РА подтверждены рядом мультицентровых рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивавших лефлуномид с плацебо, метотрексатом и сульфасалазином [9].
    По химической структуре лефлуномид - низкомолекулярное (270 Д) производное изоксазола. В желудочно-кишечном тракте и в плазме лефлуномид быстро превращается в активный метаболит малононитриламид (А77 1726), который на 99,38% связывается с белками плазмы. Период полувыведения препарата составляет от 14 до 18 дней. Выводится лефлуномид через почки и желудочно-кишечный тракт в равных соотношениях [10,11]. Побочные эффекты при лечении лефлуномидом наблюдаются у і 5% пациентов и носят преимущественно легкий или умеренный характер [10,12]. По современным данным, использование лефлуномида не сочетается с повышенным риском возникновения злокачественных новообразований [13]. В сентябре 1998 г. лефлуномид был одобрен Министерством пищевой и лекарственной промышленности США для использования при РА; с этого времени в мире насчитывается более 200000 пациентов, принимающих препарат для лечения РА [14].
    В нашей стране Арава зарегистрирована недавно и большинство врачей не имеют собственного опыта лечения больных РА. ............