Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Кафедра факультетской терапии и профболезней.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основное заболевание: острая догоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести

Сопутствующие заболевания:

хронический обструктивно - катаральный бронхит вне стадии обострения эмфизема легких ДН I хронический пиелонефрит, коралловидный нефролитиаз слева.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

Фамилия, имя, отчество больного: Шиленкин Валерий Петрович

Возраст: 70 лет

Семейное положение: женат

Образование: средне - техническое

Профессия, должность, место работы: пенсионер

Место жительства: Москва, ВАО Магнитогорская 25-94

Время поступления в клинику: 4.05.2010, 12:05

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Боли в правой половине грудной клетки, связанные с актом дыхания, инспираторную одышку, малопродуктивный кашель, повышение температуры до 38,5*С, общую слабость, повышенную потливость.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS МОRBI)

Считает себя заболевшим 2.05.2010, когда появилась боль в правой половине грудной клетки при дыхании, малопродуктивный кашель, отметил повышение температуры до 38,5*С, общую слабость, повышенную потливость. К врачу не обращался. В связи с ухудшением состояния: усиление боли в правой половине грудной клетки, сохранение температуры, нарастание слабости и потливости, вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в приемное отделение ГКБ №70 в 12:05.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

 

Краткие биографические данные: родился в поселке Тума Рязанской области, в неполной семье (нет отца), единственный ребенок в семье

Семейно-половой анамнез: женат, один ребенок (дочь)

Трудовой анамнез: по окончании техникума работал токарем

Проф. вредности: вдыхание пылевых частиц, металлической стружки

Климатические условия: благоприятные

Вредные привычки: курит в течение 55 лет (с 10 лет) по 10 сигарет в день

Перенесенные и сопутствующие заболевания: В течение жизни болела гриппом и ОРВИ. Хронический пиелонефрит, коралловидный нефролитиаз слева. Перенес аппендектомию, удаление аденомы предстательной железы.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность: мать болела подагрой. Причины смерти родителей не помнит.

 

НАСТОЯЩЕГО СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

Общее состояние больной: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: астеническая

температура тела - 36,7*С

Рост: 170см

Вес: 70 кг

Осмотр лица:

Выражение лица: спокойное

Патологическая маска отсутствует

Форма носа правильная

Носогубные складки симметричные, не сглажены

Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски, птоза век не отмечено; экзофтальма, энофтальма - не обнаружено; окраска конъюнктивы обоих глаз бледно-розовая; окраска склер белая, сосудистый рисунок выражен умеренно; форма зрачков правильная, симметричная; реакция на свет сохранена; пульсации зрачков, колец Кайзера-Флейшнера, липоидных колец вокруг зрачков не выявлено.

Осмотр головы и шеи:

Изменений движения головы не обнаружено

Изменений размера и формы головы не обнаружено

Искривления и деформации шеи не обнаружено

Пульсация сонных артерий умеренная

Пульсации яремных вен не обнаружено

Воротника Стокса не обнаружено

Кожные покровы:

Кожные покровы бледно-розовые

Влажность кожи умеренная

Тургор кожи снижен

Пигментации и депигментации кожи, сыпи не обнаружено

Сосудистых изменений не обнаружено

Кровоизлияний на коже, трофических изменений не обнаружено

Видимых опухолей не обнаружено

Послеоперационные рубцы: в левой подвздошной области длинной 6см., бледно-розового цвета, подвижен, безболезненный

Придатки кожи:

Оволосение по мужскому типу. ............