Министерство здравоохранения Российской Федерации

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедра ЛОР – болезней КрасГМА

Зав. кафедрой: проф. Буренков Г.И.

Преподаватель: Федотова О.С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Папилломатоз гортани

Куратор: студент 406 группы

лечебного факультета

Человасенко А.Б.

Дата курации: 12.04.04 - 13.04.04.

Красноярск 2004

Паспортная часть

Ф.И.О.:_______

Профессия: Техничка.

Адрес: гор. Ачинск

Поступила: 06.04.04. - планово.

Диагноз при поступлении: Папилломатоз гортани.

Дата курации: 12.04.04. - 13.04.04.

Жалобы на момент поступления: осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке.

Жалобы на момент курации: осиплость голоса, незначительное затруднение дыхания, при нагрузке.

Anamnesis morbi

Заболела в 2001 году, когда почувствовала падение голоса. Причину заболевания ни с чем не связывает. Обратилась в поликлинику по месту жительства, где была направлена на консультацию к онкологу. С 2001 по 2004 год находилась под наблюдением онколога.

05.04.04. Почувствовала ухудшение состояния, общую слабость, усиление охриплости голоса и затруднение дыхания. По поводу чего 06.04.04. обратилась в поликлинику ККБ и была планово госпитализирована в ЛОР отделение ККБ с диагнозом папилломатоз гортани.

09.04.04 Проведена операция эндотрахеальное удаление новообразование гортани. На данный момент находится на стационарном лечении.

Наследственный анамнез заболеваниями ЛОР – органов не отягощен.

Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания (со слов больной): ОРЗ (раз в год), в детстве - ангина, ветрянка.

Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ - отрицает.

Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез: аллергию на домашнюю пыль, животных, пыльцу растений, пищевые продукты и лекарства отрицает.

Status praesens

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Рост 144 см., вес 73 кг. Кожные покровы бледно–розовые, тургор в норме, влажность умеренная, отеков нет. Подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные, затылочные лимфатические узлы не пальпируются.

Чдд 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Пульс 70 в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Язык чистый, при пальпации живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется, физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу. Мышцы развиты хорошо, тонус в норме, искривления позвоночника и костей не выявлено, суставы не изменены.

Состояние ЛОР – органов:

При осмотре лицо симметрично, форма носа, ушных раковин, гортани – правильная, кожа бледно розовая.

Пальпация и перкуссия проекции стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, хрящей гортани – безболезненна, припухлостей не выявлено. Подчелюстные, околоушные, передние и задние шейные лимфатические узлы не пальпируются, область их проекции безболезненна.

Носовое дыхание не затруднено, обоняние не нарушено.

Передняя риноскопия: Преддверье носа свободно, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носовой полости розовая, влажная, носовые ходы свободные, раковины не увеличены, отделяемого в носовых ходах нет.

Фарингоскопия:

Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, умеренно влажная. ............