Паспортная часть:
Ф.И.О.: Больной О Возраст: 55 лет
Место жительства: п. Туим
Профессия: слесарь
Дата поступления: 08.12.2009 г.
Жалобы на периодические головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, слабость и ограничение движений в правой половине тела, гнусавый оттенок голоса.
История настоящего заболевания (anamnes morbi):
Заболел остро 06.11.2009 г., когда на фоне повышенного АД 180/100 мм.рт.ст., появилась головная боль, слабость в правой половине тела, нарушение речи. Получал стационарное лечение в течении 2 недель по месту жительства. Больной был консультирован невропатологом и направлен для госпитализации в РБ им. Г. Я. Ремишевской для уточнения диагноза и назначения лечения.
История жизни больного (anamnesis vitae):
Больной родился в 1954 г. Рос и развивался согласно возрастным нормам, от сверстников не отставал. Перенесенные детские болезни не помнит. После окончания школы обучался в ПТУ. С 19 лет проходил службу в армии. В настоящее время работает слесарем. Бытовые условия считает удовлетворительными. Аллергологический анамнез без особенностей. Травм, операций не было. ГБ страдает с 1972 года. Курит, систематически употребляет алкоголь. Женат, имеет 1 ребенка.
Настоящее состояние больного (status presens):
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,9ºС.
Кожные покровы обычной окраски. Пигментации, сыпи, рубцов, расчесов, кровоизлияний не обнаружено. Влажность кожных покровов обычная. Отмечается пастозность обеих голеней.
Цвет слизистых розовый. Высыпаний не обнаружено.
Границы легких соответствуют возрастным нормам. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту.
Сердечные тоны приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте. Ps - 80 в минуту, нормального напряжения, равномерный.
Артериальное давление 180/100 м.рт.ст. Границы сердца расширены влево.
Язык розового цвета, влажность обычная, налет отсутствует.
Окраска зева, глотки обычная, миндалины не увеличены, слизистая гладкая, блестящая. Запах изо рта отсутствует.
Живот участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень увеличена - размеры печени по Курлову: I размер – 14 см, II – 13 см, III – 12 см, пальпация безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется.
Функцию тазовых органов контролирует.
Неврологический статус:
Сознание ясное, больной ориентирован в месте и времени. Поведение при обследовании спокойное. Память сохранена. Бредовые идеи, обманы восприятия не отмечаются.
Ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского не определяются.
Зрачки равные, диплопия не отмечается. Движения глазных яблок в полном объеме. Отмечается девиация языка вправо.
Лицо асимметрично, при глотании поперхивается.
Сухожильные рефлексы верхние и нижние D>S, мышечная сила в правой руке 3,5-4 балла. Отмечается снижение болевой чувствительности правой половины тела. ПНП выполняет с дефектом. В позе Ромберга пошатывает.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования:
08. 12.09г
Общий анализ крови.
эритроциты-4.2 х 1012 /л
гемоглобин – 126 г/л
цветной показатель – 0.9
лейкоциты – 5.6 х 109 /л
палочкоядерные – 2%
сегментоядерные – 64%
лимфоциты – 32%
моноциты – 2%
СОЭ – 12 мм в ч
09.12.09г.
Общий анализ мочи.
Цвет – светло-желтый
Прозрачная
Реакция – слабокислая
Удельный вес – 1012
Лейкоциты – ед. ............
