Паспортная часть
1. ФИО: ___________
2. Пол: женский
3. Возраст: 70 (04.06.1939)
4. Постоянное место жительства:
а) адрес: СПб, ___________________
б) телефон: ______________________
5. Место работы: пенсионер
6. Кем направлен больной: ФГУ «ПОЛИКЛИНИКА МЕТРОПОЛИТЕНА»
7. Доставлен в стационар: планово
8. Дата и время поступления: 15.10.09 11:58
Жалобы: Пациентка при поступлении жалуется на периодические тупые боли, локализующиеся в эпигастрии под мечевидным отростком, нарушение акта глотания, снижение аппетита (похудела за последние 2 года на 20кг), отказ от некоторой пищи (мясо, рыба), периодическую тошноту и рвоту, после приема пищи, слабость.
Анамнез заболевания: Вышеописанные жалобы появились 2.09.2009г., обратилась за медицинской помощью в ФГУ «ПОЛИКЛИНИКА МЕТРОПОЛИТЕНА». При обследовании (ФГДС) в поликлинике выполнена биопсия № 84865, диагностирован перстневидноклеточный рак желудка с изъязвлением. Направлена на госпитализацию в 4 хирургическое отделение ГКОД для дообследования и решения об оперативном вмешательстве.
Анамнез жизни: Родилась в 1939г. в Галиче, Костромская область. В семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, по окончании 8 классов поступила в педагогическое училище.
30 лет отработала учителем начальных классов.
Пенсионер. Материально обеспечена. Живет в однокомнатной квартире.
Вдова, трое детей.
Отягощенный наследственный анамнез: 1979 г. - сестра(43г) рак груди (Mts в легкие); 1983г.- отец (68л) инфаркт миокарда; 1988г. – мать (73г) рак желудка;; 2004 г.- сестра (57л) рак желудка.
Инфекционный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. За последние 6 месяцев гемотрансфузий и контакта с инфекционными больными не было.
Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, мелкие травмы, ВСД, правосторонний нефроптоз, кисты правой почки, ЖКБ в стадии ремиссии, гангренозный аппендицит в 2000г. осложненный перитонитом.
Гинекологический анамнез: Первые menses с 13 лет; по 5 дней, через 25 дней. Менопауза с 32 лет (1972г). Б-3, Р-3, А-0. Заболевания половой сферы отрицает.
Status praesens. Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пассивно-активное. Нормостенического типа телосложения. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен.
Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубные протезы. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.
Пальпируются подбородочные и подчелюстные лимфоузлы, подвижные, овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластичной консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.
Молочные железы расположены на одном уровне, обычных размеров, контур ровный, мягкие, эластичные, безболезненные. Соски и ареолярные области не изменены.
Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ............
