Паспортная часть
Ф.И.О.:
Дата рождения: 1989г.
Место жительства: г. Томск
Место учебы:
Дата поступления: 22.11.2010г.
Дата выписки:
Диагноз направления: рассеянный склероз, стадия обострения
Клинический диагноз: рассеянный склероз, ремиттирующий тип течения, церебро-спинальная форма, стадия обострения, тетрапарез, мозжечковая атаксия
АНАМНЕЗ
Жалобы при поступлении:
- нарушение чувствительности с ощущением онемения левой половины тела и лица, онемение правой кисти
- мышечная слабость во всем теле
- затруднение выполнения мелких действий руками (трудность в письме)
- неустойчивость, шаткость при движении (ходьбе)
- низкочастотный шум в ушах
- преходящая диплопия в глазах
-головокружение
АНАМНЕЗ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациентка считает себя больной с 2005 года, когда впервые возникли проявления заболевания. По поводу онемения левой половины тела больная обратилась в ОКБ, где ей было проведено МРТ с выявлением процессов демиелинизации в головном мозге. После чего ей было проведено лечение кортикостероидами, которое оказало хороший эффект.В период с 2005 по 2010 год наблюдались четыре случая обострения заболевания. Был выставлен диагноз: рассеянный склероз, ремитирующее течение. Между двумя последними случаями обострения наблюдался период ремиссии в три недели (до этого период ремиссии достигал полутора лет). Терапия кортикостероидами обладала высокой эффективностью, в период ремиссии на фоне общего улучшения состояния проявлялись остаточные явления в виде шаткости при ходьбе, нарушении мелкой моторики и эпизодической диплопии. 22.11.2010г. больная поступила в неврологическое отделение клиник СибГМУ для лечения в связи с обострением течения заболевания.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациентка родилась в г. Томске. Росла и развивалась согласно возрасту. Переболела всеми детскими инфекционными заболеваниями. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Со слов пациентки, после выставленного ей диагноза рассеянный склероз (2005 г.) снижения функции иммунной системы не отмечает. Вредные привычки отрицает.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ
По словам пациентки, родители, сестра и другие близкие родственники хронических заболеваний не имеют, проявлений симптомов, сходных с симптомами данной пациентки, в семье не наблюдались.
Первый ребенок в семье, младшая сестра здорова.
Аллергический анамнез: со слов больной не отягощен.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
I. Общий осмотр
Дата исследования: 29.11.10г.
Дыхание: 16\мин
Тип телосложения: астенический
Положение: активное, затруднение движений вследствие тетрапареза
Сознание: полное
II. Исследование нервной системы
Черепные нервы.
a) Обонятельный (первая пара).
Ароматические запахи воспринимает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.
b) Зрительный (вторая пара)
a) центральная острота зрения D 1,0=S 1,0
b) поля зрения на белый и красный цвета
Левый глаз Правый глаз
c) цветоощущение: цвета различает правильно
c) Глазодвигательный, блоковой, отводящий нерв (III, IV, V пары).
Глазные щели равной ширины (2,5 см)
Птоз век не определяется.
a) односторонне исследование объема движений
Правый глаз: объем движений уменьшен за счет отсутствия движения в медиальную сторону
Левый глаз: односторонний объем движений полный
b) совместные (конъюгированные) движения глаз:
Фиксация взора на движущемся предмете при неподвижной голове исследуемого (проверяется задний продольный пучок): больной следит за движущимся предметом при неподвижной голове, совместное движение нарушено за счет правого глаза.
Фиксация взора на неподвижном предмете при поворотах головы исследуемого (проверяется связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом, т.е. ............
