Первый московский медицинский университет им. И.М. Сеченова
Кафедра внутренних болезней
История болезни
Выполнила:Магомедова.А.А, 7гр,6 курс, леч.фак.
Преподователь: Доронина А.М
Москва 2011 год.
Жалобы при поступлении в клинику
Головную боль, шум в ушах, одышку при незначительной физической нагрузке, а также в покое и в положении лежа на спине, чувство тяжести в области сердца, периодические боли с иррадиацией под лопатку, отеки ног нарастающие к вечеру, онемение в ногах, незначительный кашель, чувство тяжести в правом подреберье.
Anamnesis morbi
Больную в течении последних двух месяцев беспокоят чувство тяжести в области сердца которое периодически сопровождаются болями в области сердца, одышка при подъеме на первый этаж и в покое, а также в положении лежа на спине, кашель. Появилась слабость, утомляемость, головная боль, шум в ушах, чувство онемения конечностей нижних, нарастание отеков ног к вечеру. 09.03.2011 года госпитализирована в плановом порядке.
Вредные привычки
· Курение
· Злоупотребление алкоголем
Перенесенные заболевания
· Артериальная гипертония
· Сахарный диабет 2тип
· Туберкулез легких(снята с учета в 1982г)
Аллергологический анамнез
Не отягощен.
Гинекологический анамнез:
Заболевания отрицает
Физикальное исследование больного
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное.
Выражение лица: беспокойное.
Телосложение: нормастеник
Кожные покровы обычной окраски, влажность нормальная. Цианоз губ, лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Имеются отеки стоп. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не изменена.
Органы дыхания: дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания участвует равномерно. Границы легких в пределах нормы. Перкуторно: звук легочный. Притупление легочного звука нет. Аускультативно: дыхание везикулярное проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются, ЧД 22 в мин.
Органы кровообращения: область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы относительной сердечной тупости:
· верхняя- 3 межреберье, левая- на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии,
· правая – по правому краю грудины
· левая – среднеключичная линия +1,0
· Тоны сердца приглушенны, ритм правильный. Дефицита пульса нет. А/Д 125/90мм.рт.ст; ЧСС:90 в мин.
Органы пищеварения: язык чистый, влажный. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень +10,0см, болезненная при пальпации. Стул регулярный. Селезенка не пальпируется.
Система мочеотделения: область почек не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются.
Нервно-психическая сфера: в сознании. Продуктивному контакту доступен, критичен. В пространстве и времени ориентирован.
План обследования:
· Общий анализ крови
· Общий анализ мочи
· Биохимия крови
· ЭКГ
· Рентгеноскопия
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Клинический анализ крови от 10..03.11
Показатель Результат Норма Гемоглобин 139 г/л 120-140 г/л Лейкоциты 7,1 4,0-9,0 Сегментоядерные 53 47-72 Эозинофилы 1 0,5-5 Лимфоциты 38 19-37 Моноциты 8 3-11 СОЭ 23 2-10
Биохимический анализ крови 10.03.11
Белок общий 64 65-85 г/л Креатинин 71 До 110 мкмоль/л Билирубин общий 18,7 8,5-20,5 ммоль/л Калий -- 3-5,5 ммоль/л Мочевина 5,3 До 8,2 ммоль/л АЛТ 13 0-40 м/ед АСТ 14 0-40 м/ед ТГД 0,8 135-145 ммоль/л Глюкоза 7,1 3,0-6,1 ммоль/л Холестерин 3,3 До 5,2 ммоль/л
сердечный недостаточность кардиомиопатия
Общий анализ мочи 10.03.2011.
параметр результат норма цвет желтый Соломенно-желтый, желтый Относительная плотность 1021 1015-1025 Прозрачность неполная прозрачная рН 5,5 5,0;5,5; 6.0;6,5; Белок 0,30 г/л 0,01 Глюкоза - 0-0 Слизь отсутствует отсутствует Бактерии отсутствуют отсутствуют Соли не обнаружено не обнаружено
Тест на глюкозу с нагрузкой: 21.00- 10,1 07.00- 8,7
Эзофагогастродуоденоскопия 14.03.2011
Слизистая пищевода, кардии без особенностей. ............
