Паспортная часть

·          Фамилия, имя, отчество: ______

·          Возраст – 50 лет.

·          Пол - женский.

·          Место работы, профессия - Домохозяйка

·          Домашний адрес: ______

·          Дата поступления: 17.05.2010г.

·          Диагноз при поступлении - Ревматоидный артрит.

 

Анамнез

 

При поступлении больная жаловалась на:

·          скованность в суставах верхних и нижних конечностей, длящуюся в течение 1 часа после пробуждения,

·          на боли в суставах,

·          на ограничение движений,

·          припухлость в мелких суставах кистей,

·          первых пальцев обеих стоп, голеностопных, плечевых, локтевых, коленных суставах, онемение пальцев рук и стоп.

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной в течении 9 месяцев (с сентября 2009 года), когда появилось онемение пальцев рук.

В феврале 2010 года появилось ограничение движений в кистях, припухлость суставов кистей.

Постепенно подобные явления появились в локтевых, плечевых, голеностопных, коленных суставах.

Самостоятельно не лечилась.

Больная обратилась к участковому терапевту по месту жительства и была направлена в плановом порядке в ОМОКБ.

Анамнез жизни больного

Краткие биографические данные по периодам жизни.

·          Родилась в городе Ош, первым по счету ребенком. Интеллектуально-психическое развитие - в соответствии с возрастом.

·          Не курит. Алкоголем не употребляет. Употребление наркотиков отрицает.

·          В течение жизни перенесла следующие заболевания: ОРВИ, ангины в детстве, ОРВИ в зрелом возрасте 1 раз в 2-3 года.

·          Туберкулез, вирусный гепатит, аллергические заболевания, венерические (в том числе хламидиоз) и психические болезни у себя и ближайших родственников отрицает.

Семейный анамнез и наследственные заболевания

Отец умер в 78 года. Мать здорова. О каких-либо других заболеваниях в семье пациент не помнит. Аллергические реакции в виде приступов удушья, отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.

Профессиональный анамнез.

Раньше не работала. В данное время домохозяйка.

Вредные привычки

Пациент не курит, не злоупотребляет алкоголем, пивом, кофе и крепким чаем. Наркоманией не страдает.

Данные объективного обследования

Общий осмотр

Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения - нормостенический. Масса тела - 65 кг. Рост 172 см. Индекс массы тела = 22 кг/м2.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Участков депигментации и патологической пигментации нет. Тургор кожи сохранен, кожа эластичная, умеренно-влажная. Ногти правильной формы.

Пальпируются 2 подчелюстных лимфатических узла: плотные, эластичные, не спаяны с прилежащими тканями, величиной с горошину, безболезненные.

Костно-мышечная система

Степень развития мышечной системы соответствует возрасту, тонус и сила мышц сохранены. ............