Самарский Государственный Медицинский Университет
кафедра пропедевтической терапии
История болезни
Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс
куратор студентка 3 курса
лечебного факультета, 304 группы
Клинаева Светлана Владимировна.
Самара, 2009
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество:
Возраст: 66 лет
Профессия: пенсионер
Дата поступления: 12 марта 2009 года в плановом порядке по направлению из ЛПУ
Жалобы при поступлении
Пациент жалуется на давящую боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, от малой до средней интенсивности, возникающую при обычной физической активности: ходьба на 300 м, подъем по лестнице на 1 этаж, снимающуюся принятием 10-12 таблеток нитроглицерина в сутки.
Так же больной жалуется на смешанную одышку, возникающую при эмоциональной и физической нагрузке (ходьбе на 300 м).
Частота приступов вышеуказанной боли с одышкой - 10-12 в день.
На одышку ночью и в состоянии покоя жалоб нет.
Пациент так же жалуется на повышение артериального давления до 170 и 100 мм рт. ст.
Пациент жалуется на слабость, головную боль, утомляемость.
На момент курации жалоб не предъявлял.
История настоящего заболевания
Больным считает себя с 64 лет, когда после эмоциональной нагрузки впервые возникла давящая боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, средней интенсивности, сопровождавшаяся смешанной одышкой.
Был поставлен диагноз ИБС, острый инфаркт миокарда, в связи с чем был госпитализирован в кардиологическое отделение МСЧ № 2. После стационарного лечения был направлен на реабилитацию в санаторий им. Чкалова. После проведенного лечения состояние улучшилось, интенсивность загрудинных болей уменьшилась.
Затем обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен на диспансерный учет.
Было рекомендовано принимать нитроглицерин для купирования приступов боли, прологированные нитраты (пектрол) для предупреждения приступов, β-адреноблокаторы (метокард), кардиопротекторы (предуктал), ингибиторы АПФ (эналаприл), антиагреганты (тромбо-АСС). В результате проведенного лечения состояние пациента стабилизировалось, приступы стенокардии стали реже, одышка уменьшилась.
Был направлен на МСЭК, где ему была определена III группа инвалидности.
Приступы стенокардии за 1,5 года не учащались и не усиливались, других жалоб не появлялось.
На основании выписок из истории болезни - при выполнении холтеровского мониторирования выявлены признаки выраженной ишемии миокарда - депрессия сегмента ST более 1,5 мм.
Для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения была рекомендована коронарография, для чего больной в плановом порядке был направлен в отделение пропедевтической терапии Клиник СамГМУ.
Перенесённые ранее заболевания, травматические нарушения, ранения, контузии, операции.
В детстве переболел корью, коклюшем.
С юношеских лет страдает хроническим гастритом с периодическими сезонными обострениями (на данный момент обострения нет). Страдает язвенной болезнью ДПК с 1971 года, диагноз был поставлен при возникновении кровотечения.
Была травма левого коленного сустава.
В 1983 году был оперирован по поводу паховой грыжи.
Наличие ранений и контузий отрицает.
Семейный анамнез и наследственность.
Отмечает, что мать и отец страдала заболеваниями сердца (какими точно, не знает).
Мать умерла в 65 лет от инсульта, отец в 71 год от отека легких.
Врождённых аномалий развития нет, эндокринными заболеваниями анамнез не отягощён.
Туберкулез, гепатит, онкологические и психические заболевания у себя и родственников отрицает.
История жизни.
Родился в 1942 году в г. ............
