ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

 

Клінічний діагноз

Виразкова хвороба дванадцяти палої кишки повторно виявлена. Виразка цибулини по малій кривизні 12ПК, середнього розміру (0,5–0,6 см), активна стадія (гостра виразка), середня ступінь важкості, фаза загострення.

Супутнє захворювання: хронічний панкреатит.

Скарги хворої

Хворий скаржиться на періодичні, приступоподібні, інтенсивні болі в епігастральній ділянці, що виникають через 1–2 год після прийому їжі (голодні, пізні болі). Прийом їжі приносить тимчасове полегшення. Також відмічає схуднення на 2–3 кг. за останні 1.5- 2 міс., нудоту, печію, слабкість, біль у спині.

Анамнез захворювання

 

Вважає себе хворим з 1990 р., коли вперше з’явився періодичний, приступоподібний, інтенсивний біль в епігастральній ділянці, що виникає через 1–2 год після прийому їжі (голодній, пізній біль). Прийом їжі приносить тимчасове полегшення. Погіршення стану супроводжувалося нудотою, печією, слабкістю, болем у спині. За спеціалізованою медичною допомогою не зверталася, самостійно не лікувався. В 1991 р. в ургентному порядку був доставлений в УЦМКЛ хірургічне відділення з діагнозом перфоративна виразка12- ї кишки, було проведене хірургічне лікування після якого хворий відмітив значне покращення свого стану, зникли вищеназвані скарги. В подальшому хворий не дотримувався дієти, періодично вживав алкогольні напої, профілактичної терапії не проводив і 24.02.2009 р стан хворого значно погіршився, приступи болю стали тривалішими, інтенсивнішими, що не знімалися прийомом їжі та спазмолітиків. 25.02.2009 р хворий звернувся за допомогою до гастроентеролога, яким була направлена на проведення додаткових обстежень у відділення гастроентерології УМЦКЛ, де зараз проходить стаціонарне лікування.

Опитування про стан окремих органів і систем

 

На мою думку, основною причиною розвитку захворювання у_________. є порушення ним режиму харчування, зловживання гострою, гарячою та смаженою їжею, вживання періодично алкоголю, чорної кави, має місце також стрес, що відноситься до провокуючих факторів розвитку виразкової хвороби. А саме, груба їжа сприяє прямому травмуванню слизової оболонки, кава стимулює секреції соляної кислоти, сприяє вивільненню гастрину, що є одним з найсильніших стимуляторів шлункового кислотовиділення.

Хворий народився 01 лютого 1958 року. В фізичному і розумовому розвитку не відставав від ровесників. Навчання давалося легко. В дитинстві хворів не часто. Живе з сімєю в сухому, чистому з достатньою квадратурою житлової площі будинку. Сімейні й матеріальні умови задовільні, палить 20 сигарок на день. Туберкульоз, венеричні захворювання та гепатит заперечує. На виразкову хворобу 12 – ї кишки хворів дідусь. Алергічні реакції на харчові продукти, побутові та інші алергени не підтверджує.

Резюме

На мою думку, основною причиною розвитку виразкової хвороби є порушення ним режиму харчування, зловживання гострою, гарячою та смаженою їжею, вживання натще чорної кави, періодично алкоголю, а також перенапруження нервової системи, що відносяться до провокуючих факторів розвитку виразкової хвороби. У даного хворого захворювання є гострим, повторно виявленим, з прогресуючим перебігом. Супроводжується ураженням цибулини 12ПК, в якій візуалізується виразка середніх розмірів (0,5–0,6 см).

Дані об’єктивного обстеження

 

Загальний стан задовільний;

Свідомість ясна;

Положення в ліжку активне;

Вираз обличчя спокійний;

Тілобудова правильна;

Зріст – 174 см

Вага – 66 кг

ІМТ=МТ(кг)/зріст(м)2=66/2,82=21,8 (норма)

t° тіла – 36.6°С

Шкіра: Колiр шкiри блiдо-рожевий. ............