Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФУВ АГМУ
Зав. кафедрой, профессор Шумахер Г.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОЙ: ________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Височная криптогенная эпилепсия, ВСД, надсегментарный уровень, смешанный тип, пермонентнопароксизмальное течение, венозная церебральная дисфункция.
КУРАТОР: Смирнова А.В., 432 гр.
СРОК КУРАЦИИ:4.06.08-6.06.08
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Владыкина Л.Н.
Паспортные данные
· Ф.И.О.: __________________
· Возраст: 9 лет (дата рождения 14.02.99)
· Ученик 3 класса
· Домашний адрес: _______________________
· Дата поступления в клинику: 25.05.2008
· Дата начала курации: 04.06.2008
Жалобы:
На головную боль в височной области, головокружение, тошноту, на учащение периодических судорожных припадков до 2-4 раз в неделю, на ночное недержание мочи.
Anamnesis morbi:
Со слов мамы больным считается с 2-х недельного возраста, когда внезапно синел носогубный треугольник, ребенок падал, поджимал руки и ноги, отмечалось подергивание мышц. В 8 месяцев был поставлен диагноз височной эпилепсии. Три года назад отмечались кратковременные отключения сознания, больной не реагировал на внешние раздражители. После постановки диагноза височной эпилепсии находится на стационарном лечении 4 раза в год. В последнее время приступы отмечаются 1-2 раза в месяц, перед стационарным лечением учащение до 2-4 раз в неделю. Приступу предшествуют агрессивность, раздражительность, слабость, сонливость. Больной не помнит событий предшествующих приступу и сам приступ. Приступы через 1-1,5 часа после засыпания. Больной издает грубый крик, иногда синеет носогубный треугольник, отмечается тоническое напряжение туловища и конечностей, после подергивания мышц, хрипящее дыхание, продолжительность приступа 2-3 минуты, далее обильное мочеиспускание и больной засыпает. После приступа больной отмечает головную боль, боль в ногах, снижение зрения и обильное слюноотделение. Эпизоды ночного недержания мочи 2 раза в неделю. В марте 2005 г. больному был выставлен диагноз височная криптогенная эпилепсия, вегетодистония, надсегментарный уровень, ваготония, пермонентное течение, венозная дисфункция на резедуально-органическом фоне. В данный момент находится на лечении в ДГБ № 5.
Anamnesis vitae:
Ребенок родился от второй беременности, вторых родов на фоне токсикоза второй половины беременности, угрозы прерывания в III триместре. При родах произошел подвывих шейного отдела позвоночника. Роды самостоятельные, осложнений после родов нет, состояние ребенка по шкале Апгар 7-8 баллов. Масса 3790 г, рост 53 см. Из роддома выписали на 4 сутки.
Жилищные, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, семья из 4 человек (мама, папа, брат 14 лет), питание регулярное, полноценное.
Перенесены коклюш и в/оспа.
Хирургическое вмешательство по поводу лимфаденита.
В контакте с инфекционными больными не был.
Переливаний крови не было.
Туберкулеза, вен. заболеваний, гепатита в семье нет.
Непереносимость димедрола и новокаина.
Схожая симптоматика отмечалась у родственников.
Status praesens communis
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного в постели активное, телосложение правильное, удовлетворительного питания, осанка прямая, рост 136 см, вес 32 кг.
Кожные покровы обычной окраски, эластичные, влажность умеренная, патологических высыпаний не наблюдается. ............
