Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской хирургии
Зав.кафедрой:
д.м.н, профессор, член – корреспондент РАМН …
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
БОЛЬНОЙ:_______________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:
Язвенная болезнь с локализацией язвенного дефекта размером 0.4x0.5x0.2 см на передней стенке двенадцатипёрстной кишки, эрозии вокруг язвенного дефекта с перфоративным отверстием 0.3 см. Впервые выявленная, стадия обострения.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
хронический смешанный гастрит ассоциированный обильным обсеменением Helicobakter Pylori, стадия обострения.
КУРАТОР: студент …
Педиатрический факультет
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: профессор…
СРОК КУРАЦИИ: 28.05.08 - 06.06.08гг.
Барнаул 2008г.
Паспортная часть
Ф.И.О: _________________________________
Возраст: 34 года
Профессия: БВРЗ, резчик
Домашний адрес: Попова 43 - 7
Дата поступления: 24 мая 2008 года
Дата начала курации 28 мая 2008 года
Жалобы
Основные жалобы: на боли жгучего характера в подложечной области, возникающие через 2-3 часа после еды, чаще в ночное время и натощак. Боли интенсивные, уменьшаются после приёма спазгана и после рвоты, не иррадиируют, возникают ежедневно.
Жалобы на изжогу, после приёма острой и жаренной пищи, уменьшается после употребления раствора соды и молока.
Жалобы на тошноту и рвоту во время болей, рвота кислым, с примесью пищи, без запаха, после рвоты боль уменьшается.
При активном расспросе были выявлены следующие дополнительные жалобы на сниженный аппетит, недомогание, бессонницу, общую слабость, повышенную утомляемость.
Anamnesis morbid
Больным себя считает в течение последних 5 лет, когда впервые появились боли ноющего характера в верхней половине живота, возникали натощак и после приёма острой пищи, кофе, алкоголя. Возникали не постоянно, а периодически в течение нескольких недель, повторялись чаще в осенне-весеннее время года. Для снятия болей использовал спазган, баралгин, раствор соды. В поликлинику не обращался, не обследовался, не лечился.
В течение последних 3-х месяцев болевой синдром усилился, беспокоил практически постоянно, сопровождался рвотой. В связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства, откуда направлен в ГБ №1.
Anamnesis vitae
Родился в г. …, закончил школу и ПТУ. Работает резчиком на заводе БВРЗ. Живёт с семьёй в 2-х комнатной квартире, женат, двое детей.
Режим питания не соблюдает, характер пищи с преобладанием мясных и молочных продуктов.
Болел редкими простудными заболеваниями, гриппом. Туберкулёзом, венерическими заболеваниями не болел, на учёте по поводу хронических заболеваний не состоял. Контакта с инфекционными больными не было. Гемотрансфузий не было. Пищевой и лекарственной аллергии нет. Курит 15 лет, выкуривает 1 пачку в день. Злоупотребляет алкоголем.
Status prаesens communis
Общий осмотр
общее состояние: средней степени тяжести
сознание: ясное
положение в постели: активное
телосложение: пропорциональное
конституция: астеническая
походка: быстрая
осанка: прямая
рост и масса тела: рост 174 см, вес 67кг.
температура тела: 36,7 С
Исследование отдельных частей тела
Кожные покровы:
цвет: телесный
эластичность кожи: сохранена
влажность кожных покровов: умеренная
сыпи: нет
Ногти:
форма: обычная
ломкость: не выражена
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, толщина складки в подключичной области 0,5 см.
Отёки отсутствуют
Лимфатические узлы: затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые – не пальпируются.
Подкожные вены – малозаметные.
Голова овальной формы, нормальных размеров. ............
