Кафедра хирургии

История болезни

Аппендикулярная колика, хронический холецистит

Дата поступления: время 10.00

Дата выписки: время 12.00

Отделение Общей хирургии

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О: пациента.

Число, месяц, год рождения: 14.06.1981 возраст 28лет

Гражданство:

Категория пациента: домохозяйка

Место жительства: ул Патриссии Лулумбы 12

Клинический диагноз: Аппендикулярная колика

Сопутсвующее заболевания: Хронический холецистит.Поверхностный гастрит

Жалобы

Боли в животе, изжогу, понос, рвоту.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Заболевание началось вчера вечером после приёма жирной пищи. Боли вначале появились вокруг пупка и в подложечной области, а затем спустились в правую половину живота, подвздошную область. Принимала лекарства (но-шпа, фестал) принесло облегчение. Утром боли возобновились, решила обратиться за помощью в Хирургический центр имени И.Сеченова.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

Родилась в 1981 году. Росла и развивалась соответственно возрасту. Временно не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание нерегулярное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: ОРВИ, простудные заболевания. Оперативные вмешательства: не отмечает. Туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Аллергические реакции не отмечает. Наследственность не отягощена.

Объективное исследование больного (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние.

1.         Общее состояние больной: тяжелое.

2.         Сознание: ясное.

3.         Положение больного: вынужденное

4.         Телосложение: нормастеническое, ближе к астеническому

5.         Температура тела: 36.8

6.         Вес, рост: 58кг, 165см

7.         Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

8.         Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.

9.         Тип оволосения: по женскому типу.

10.      Ногти здоровые

11.      Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

12.      Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

13.      Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны

Органы чувств

Глаза: бинокулярное зрение

Слух: без особенностей

Чувствительность кожных покровов сохранена

Обоняние: без особенностей

Система дыхания

Осмотр:

-                 Дыхание через нос: свободный

-                 Форма грудной клетки: нормостеническая.

-                 Грудная клетка: цилиндрическая.

-                 Ширина межреберных промежутков умеренная.

-                 Тип дыхания грудной.

-                 Симметричность дыхательных движений.

-                 Число дыхательных движений в минуту: 18

-                 Ритм правильный

Пальпация:

-                 Безболезненная.

-                 Грудная клетка эластична.

-                 Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3-4 см выше ключицы 3-4 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 6 ребра Не определяется 2 По срединно – ключичной линии 6 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 4 По средней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 5 По задней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро 6 По лопаточной линии 10 ребро 10 ребро 7 По колопозвоночной линии Остистый отросток Th11 Остистый отросток Th11 Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. ............