Гродненский государственный медицинский университет

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Преподаватель:

Куратор:

Гродно 2001

Паспортная часть

фамилия, имя и отчество: ХХХ

год рождения: 1975

национальность: белоруска

профессия: курьер медслужбы.

производственные и бытовые особенности и вредности: без особенностей.

семейное положение: замужем - 3 года.

адрес ХХХ

дата поступления: 25.09.2001.

Краткие жалобы: жалоб по поводу выявленной патологии женщина не предъявляет. Патология выявлена и выставлен предполагаемый диагноз в ходе очередной мед. комиссии гинекологом ЖК №2 г.Гродно.

Анамнез функций

а) менструальная функция: начало - 12 лет, характер - безболезненные, ритм - регулярный, длительность - 5 дней, количество теряемой крови - около 100-120 мл., в характере менструаций до начала половой жизни и после начала половой жизни изменений больная не отмечает, дата последней правильной менструации - 15 августа 2001г.;

б) секреторная функция: выделения слизистые, умереные.патологические бели отсутствуют.

в) половая функция: начало половой жизни - 19 лет. В браке — состоит в первом, половая жизнь, как отмечает пациентка, удовлетворительна.

Случайная половая жизнь - отрицает. Применяет ли противозачаточные средства - нет.

г) детородная функция: количество беременностей - 1, всего из них: родов - 1(кесарево сечение). Токсикозы беременности - второй половины беременности легкой степени, течение беременности - родоразрешение при помощи кесарева сечения за 1,5 мес до срока по поводу угрозы жизни плода(резкое ослабление сердечных толчков).

д) функции смежных органов:

мочевая система - частота мочеиспускания - 2-3 р\д, болезненность, рези (вначале, в конце) - отсутствует. Цвет мочи - в норме.

Кишечник: частота стула - 1-2 р\сут;

болезненность, поносы, запоры, кровотечение - отсутствуют.

Анамнез жизни

В школу пошла в 6 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее специальное образование, и работает курьером в приемном покое БСМП г. Гродно.

Наследственность не отягощена.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельном частном доме со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно.

Питается регулярно, горячую пищу принимает.

Перенесенные заболевания, травмы и вмешательства: простудные, пиелонефрит, симптоматическая гипертензия.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимости бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Реакция на гентамицн в виде сыпи.

Анамнез данного заболевания: жалоб по поводу выявленной патологии женщина не предъявляла. Патология выявлена и выставлен предполагаемый диагноз в ходе очередной мед. комиссии гинекологом ЖК №2 г.Гродно. Подтверждена на УЗИ-исследовании. Направлена на дальнейшее обследование и лечение в гинекологическое отделение БСМП г.Гродно.

Объективное исследование

Состояние больной удовлетворительное, положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. ............