Министерство здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский университет
Кафедра внутренней медицины №4
История болезни
Диагноз клинический:
"Диффузно-токсический зоб средней тяжести в стадии декомпенсации"
Зав. кафедрой: проф. Шкала Л.В.
Группу ведёт: доц. Клодченко Н.Н.
Дата курации: 13.12.2010.
Куратор: студентка 4-го курса
педиатрического факультета
группы № 22
Гаврилова А.В.
Луганск 2010
I. Паспортная часть
Ф.И.О. больного:
Возраст: 55 лет
Дата рождения:
Пол: женский
Домашний адрес: г. Луганск
Профессия: бухгалтер
Место работы: не работает
Дата госпитализации: 30 декабря 2009г.
Диагноз при госпитализации: Тиреотоксикоз.
II. Жалобы
Больная предъявляет жалобы на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, чувство "кома" в горле при волнении, потливость, дрожание рук, постоянные сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего характера, повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание за последние 4 месяца на 6кг, отёки ног.
III. Анамнез болезни
Впервые увеличение щитовидной железы было диагностировано в 2005 году при профилактическом осмотре. Больная дальнейшее обследование не проходила, лечения не получала.
В 2007 году впервые обратилась за медицинской помощью по поводу настоящего заболевания в связи с постоянным повышением АД, сердцебиениями, потливостью, раздражительностью и потерей массы тела. В результате обследования был поставлен диагноз тиреотоксикоз и назначено лечение. Эффект лечения – улучшение состояния. В течении последующих 1,5 лет больная принимала тиротол.
С августа 2009 года больная отмечает ухудшение состояния: повышение аппетита и, несмотря на это, потерю массы тела, повышение АД до 160/70 мм. рт. ст., плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, раздражительность, сердцебиения, боли в области сердца колющего характера. В связи с этим в декабре 2009 года обратилась за медицинской помощью в медчасть "Лугтепловоз", где был подтверждён диагноз тиреотоксикоза, и больная была направлена на плановую госпитализацию в ГБ № 5 в отделение эндокринологии.
IV. Анамнез жизни
Пациентка была вторым ребёнком в семье, родилась с весом 3200гр, в развитии от сверстников не отставала. В детстве болела ОРВИ, гриппом, краснухой, ветряной оспой.
Образование среднее специальное, трудовую деятельность начала в 18 лет на заводе ОР бухгалтером, где работала до сокращения в 2007 году. Профессиональных вредностей не было. В данное время является пенсионеркой.
Туберкулёз, гепатит, сифилис, ВИЧ отрицает. Операций, травм, переливания крови не было.
Аллергологический и наследственный анамнез не отягощён.
Курит в течении последних 15 лет, последнее время выкуривает по 6 – 7 сигарет в день.
Материально-бытовые условия хорошие, проживают вдвоём с мужем в 3-х комнатной квартире. Квартира тёплая (автономное отопление), светлая, просторная.
Гинекологический анамнез: менструации с 12-ти лет, регулярные. Родов II, вес детей при рождении – 3200 и 3600. Менопауза с 47 лет, без особенностей.
V. Объективное состояние
диагноз диффузный зоб лечение пациент
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное, пациентка контактная, возбуждена, многословна. ............
