Кафедра фтизиопульмонологии и дерматовенерологии
История болезни
Клинический диагноз: Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии. Абдоминальный туберкулез, активной степени. Асцит. БК(-)Iгр.
Сопутствующий диагноз: Гидроуретеронефроз справа с сохранением почек
Хр. Вирусный гепатит Б (HBsAg+;aHBc)
Проба манту от 7.07.09 - 5мм
Дата поступления: 05.08. 09 время 10.00
Отделение Детское
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О: пациента
Число, месяц, год рождения: 27.05.1992
Гражданство:
Категория пациента: учащаяся
Место жительства: ул.N дом 29
Направление: НЦФ
Доставлена в стационар поздно, через
24 часов, после начала заболевания
Диагноз направившего Учреждения: Экссудативный плеврит слева, специфической этиологии. Абдоминальный туберкулез. +HBs (Дата постановки 05.08.09)
Клинический диагноз: Экссудативный плеврит слева, туберкулезной этиологии. Абдоминальный туберкулез, активной степени. Асцит. БК(-)Iгр.
Сопутствующий диагноз: Гидроуретеронефроз справа с сохранением почек.
Хр. Вирусный гепатит Б (HBsAg+;aHBc)
Проба манту от 7.07.09 - 5мм
Жалобы
Больная предъявляет жалобы на: Слабость, повышение температуры тела, плохой аппетит, редкий кашель, боли в области почек, увеличение живота в объеме
Эпидемиологический анамнез: контакт отицает
Пробы манту от 7.07.09 - 5мм
История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)
Пациентка болеет в течении 2 недель (головные боли, повышение температуры, слабость)
Обратилась к участковому врачу. Врач сделал УЗИ брюшной полости и вывел заключение: Асцит. Диффузное повышение эхогенности печени. Гидроторакс справа.
Направлена в диагностический центр для дообследования.
Заподозрен туберкулезный процесс и направлена на консультацию в НЦФ по распоряжению гл.врача госпитализировать в д/о НЦФ для уточнения диагноза и стационарного лечения.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
1) Краткие биографические данные:
Родилась 1992 году. От 4 беременности и родов. Беременность протекала нормально. ВПР-3, 300
До 1г,6 мес находилась на грудном вскармливании часто болела простудными заболеваниями.
Образование незаконченное среднее.
3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: отрицает
7) Аллергологический анамнез: Популяция «А»
8) Наследственность: Не отягощена.
Объективное исследование больного (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
1. Общее состояние больной: Средней тяжести.
2. Сознание: неактивное. Выражены симптомы интоксикации
3. Положение больной: вынужденное
4. Телосложение: нормастеническое
5. Температура тела: 38 ◦С
6. Вес, рост: 60кг
7. Кожные покровы: бледные,чистые.
8. Тип оволосения: по женскому типу.
9. Ногти здоровые
10. Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.
11. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме
12. Лимфоузлы: маловыраженны, безболезненны
Органы чувств
Глаза: спокойные, бинокулярное зрение
Слух: без особенностей
Чувствительность кожных покровов сохранена
Дермографизм белый
Обоняние: без особенностей
Система дыхания
Осмотр:
- Дыхание через нос: свободный
- Форма грудной клетки: нормостеническая.
- Грудная клетка: обычной формы
- Симметричность дыхательных движений: отстает слева
- Число дыхательных движений в минуту: 26
- Ритм правильный
Пальпация:
- Безболезненная.
- Грудная клетка эластична.
- Голосовое дрожание уменьшено слева
Перкуссия легких: притупление перкуторного звука слева
Аускультация: слева дыхание ослаблено.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые
выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
- верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой
среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).
Границы Относительной тупости Абсолютной тупости Правая 4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины Левая 5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее) Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье 4 межреберье
Аускультация:
Тоны: - ритмичные
- число сердечных сокращений – 120 тахикардия
- первый тон нормальной звучности
- второй тон нормальной звучности
- дополнительные тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. ............
