БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДИАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«ФАКТИЧЕСКАЯ ОСНОВА КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ»
МИНСК, 2009
Практический врач оперирует фактами двух видов:
1) данными медицинской науки, ее аксиомами, положениями, достижениями;
2) данными о больном.
В результате правильного сочетания знаний обоих видов и получается искомый результат в виде клинического диагноза. Весьма любопытно, что диалектика общего, особенного и единичного в этом процессе проявляется в классической конкретной форме.
Сбор и обработка данных о больном
Этот раздел в математике обозначается как «дано». Врачу, как известно, сведения о пациенте не преподносятся на блюдечке, он их получает самостоятельно и с помощью коллег. Данную часть традиционно делят на три блока:
• опрос пациента (жалобы и анамнез);
• данные непосредственного физикального исследования;
• параклинические (лабораторные и инструментальные) данные.
С того самого момента, когда пациент отворяет дверь, ум врача начинает диагностическую работу. В этом процессе анализ и синтез материала настолько тесно сплетены, что как сиамских близнецов их очень трудно разъединить, обособить даже в дидактических целях. Начиная с походки, манеры говорить, выражения лица и прочих внешних признаков, определяемых у больного, врачебное мышление неустанно движется, создавая диагностическую гипотезу. В схематическом виде клиническое мышление отражено на рисунке, где сбор и обработка первичного материала объединены под цифрой 1.
Хочется подчеркнуть, что это дает лишь общее представление о диагностическом процессе.
1. Сбор и обработка данных о больном
Протекает с обязательным участием предшествующего опыта и знаний, а также интеллектуальных функций в виде анализа и синтеза.
2. Этап собственного клинического мышления.
3. Завершение диагностики с переходом от диагноза болезни к диагнозу больного
Очень важно, что зачастую этот процесс поворачивается вспять (обратные стрелки) и возвращается к исходному, чтобы выявить новые жалобы, симптомы, получить дополнительные данные. В относительно простых случаях и при большом опыте «возвратов» может не быть. Общеизвестно, что врач с большим опытом затрачивает на диагностику меньше времени. Но в сложных ситуациях даже самые маститые диагносты неоднократно возвращаются к исходному («дано»), чтобы найти в нем недостающие кирпичики для построения диагноза.
Мы не ставим целью подробно анализировать методы сбора первичной информации и ошибки, возникающие при осуществлении этого процесса.
Тем не менее, считаем необходимым подчеркнуть, что опрос и непосредственное исследование пациента превращаются в формальность, если врач недостаточно хорошо знает пропедевтику, семиотику и клинику заболеваний. Именно поэтому студенты не задерживаются в палатах во время курации. Недостаток знаний в этой ситуации ведет к тому, что беседа с больным быстро прекращается (не знают, о чем спрашивать), а для правильного исследования по органам и системам навыков недостаточно. Такое двусмысленное положение студенты и начинающие врачи пытаются исправить, хватаясь за истории болезней, стараясь найти в этом спасательном круге параклинические данные, необходимые для диагностической гипотезы.
Жалобы и анамнез нередко направляют мысль врача по верному пути. ............