ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ»
(ГОУ ВПО «ВГМУ РОСЗДРАВА»)
Кафедра факультетской терапии с курсами эндокринологии и лучевой диагностики
Заведующий кафедрой: д.м.н.,
Дубиков А.И.
Преподаватель:
Жижикина О.С.
История болезни
Клинический диагноз
Основной диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, постоянная форма.
Осложнения основного диагноза: ХСН IIА стадия, II ф.к.
Сопутствующие заболевания: отсутствуют
Владивосток
2008
I. Жалобы больного:
1. Жалобы на момент поступления в клинику:
На колющие интенсивные периодические боли в области сердца без иррадиации, возникающие после нагрузки и в покое, продолжительностью более 15 минут, боль слабо купируется приемом нитроглицерина, выраженная одышка при ходьбе, перебои в работе сердца, нестабильное артериальное давление, головокружение.
2. Жалобы на момент курации:
На головную боль, одышку при подъеме на 3-й этаж, общую слабость.
II. История развития заболевания. (Anamnesis morbid)
Считает себя больным с 1988 года, когда впервые начал отмечать возникновение сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Причиной боли являлась интенсивная физическая нагрузка, соответствующая II функциональному классу. Боль продолжалась в течение 5–10 минут и купировалась приемом нитроглицерина под язык.
С 1999 года стал отмечать периодические подъемы артериального давления до 160/90 мм. рт. ст.
С 2005 года больного стали беспокоить перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение. Ранее лечился амбулаторно, периодически – в стационаре. Регулярно принимал антиангинальные, антиаритмические и гипотензивные препараты. Состояние ухудшилось 10 го сентября, когда появилась боль за грудиной без иррадиации, плохо стала купироваться нитроглицерином. В предыдущий месяц участилось количество приступов, длительность боли и ее интенсивность, боль стала появляться не только при нагрузке, но и в покое. Больной обратился к участковому терапевту и был направлен в стационар, 15 го сентября поступил в ККГБ №2 в кардиологическое отделение для лечения.
III. История жизни (Anamnesis vitae)
Родился в г. Находке первым ребенком. Вес при рождении составил 3600 г.
Наследственность не отягощена.
Вредных привычек не имеет.
Жилищные условия удовлетворительные, соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям.
Венерические заболевания, гепатит, туберкулез отрицает.
Профессиональные вредности – шум, вибрации, большая запыленность помещений.
Перенесенные заболевания: оперированная паховая грыжа слева в 2000 г., аппендэктомия в 2002 г., пневмония в июне 2008 г. гипертоническая болезнь – с 1999 г.
Аллергические реакции отрицает.
IV. Объективное обследование (Status presents)
1. ............