Алтайский Государственный Медицинский университет

Кафедра внутренних болезней

Педиатрического и стоматологического

факультетов

Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов

Клиническая история болезни

Больной: ______________.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, IIIстепень, группа очень высокого риска. Осложнение заболевания: ХСН IIА, ФКII.

Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, смешенный тип, средней степени тяжести, ХОБЛ.

Куратор: ст. ______________.

Срок курации 15.04.08г.

Преподаватель: ______________.

Барнаул 2008г.

 
Официальные данные ФИО: ______________.

Возраст______________.

Профессия: ______________.

Домашний адрес:  ______________.

Дата поступления в клинику: 9.04.08 г.

Дата начала курации: 15.04.08 г.

Жалобы

Основные: На головные боли, локализующиеся в височной, затылочной области, давящего характера, головокружение, сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, возникающие при умственном напряжении и физической нагрузке, сопровождающиеся повышение АД до 180/100,купирующиеся эналаприлом.

Одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, при быстрой ходьбе, подъёме на 2-й этаж, продолжается 3-4 минуты, облегчается в покое. Сухой кашель, присутствующий в течении дня, усиливающиеся к вечеру.

Слабость, снижение работоспособности, недомогание – дополнительные жалобы.

Дополнительные: одышка смешенного типа, приступы удушья, малопродуктивный кашель, купирующиеся беродуалом.

История заболевания

Считает себя больным с 2005 года, когда впервые почувствовал головную боль давящего характера в височной области, возникающие при умственной и физической нагрузке, сопровождающиеся  головокружением, слабостью,  недомоганием.  При измерении АД зарегистрировано повышение АД до 180/100 мм. рт. cт. В поликлинику, стационар не обращался. Периодически принимал гипотензивные средства, название которых не помнит.

C 2006 года состояние больного ухудшилось, усилились головные боли, стали чаще и продолжительней. Боли сопровождались головокружением, шумом в ушах и голове. В поликлинику не обращался.

В апреле 2007 года обратился к врачу, была выявлена ГБ II стадия, III степень. Был направлен в Госпиталь ветеранов  войн для подбора  соответствующего лечения.

История жизни

Общебиографические сведения:

Родился 20 мая 1967 года в с. ______________.

Алтайского края, где проживает до настоящего времени.

Социальный анамнез:

В семье родился вторым ребёнком. Семья была материально благополучна, условия питания удовлетворительные

Профессиональный анамнез:

Школу окончил в 1985 г, с 1985-1987 служил в рядах Советской армии в г. Москва, от куда в 1986 году был направлен на ликвидацию аварии на Чернобыльской АС. С 1988 г. работал ______________.

Бытовой анамнез:

Жилищные и санитарно-гигиенические условия соответствуют норме; женат, имеет 2-х сыновей. Питание регулярное, полноценное

Перенесенные заболевания:

Корь, ОРЗ,ХОБЛ,БА. Операций не было. Туберкулёз отрицает. Психических травм не было. Венерическими заболеваниями  не болел.

Эпидемиологический анамнез:

Контакта с инфекционными и высоколихорадящими больными со слов пациента не было. ............