ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О:
Возраст :78 лет, пол – женский.
Семейное положение : замужем, имеет двоих детей.
Домашний адрес :
Место работы: не работает, на пенсии.
Дата поступления в клинику: 22.04.09.
Кем направлена больная: поликлиника
Госпитализация: плановая
Диагноз направившего учреждения: ЖКБ
Диагноз больной при поступление в стационар: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3ст., риск высокий, варикозно расширенные вены нижних конечностей . Стенокардия напряжения II ст. III Ф.К.
Осложнений: холедохолитиаз.
ЖАЛОБЫ
На момент курации больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость. Боль приступообразная в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и правую лопатку, отмечают тошноту, снижение аппетита.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной 20 лет , в течении последнего года отмечает ухудшение своего состояния , когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря , утолщение стенки желчного пузыря до 0.4см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи, проходила плановое обследование у участкового терапевта. Боли, в период с 2008 – 2009 пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье, иррадиировали в область правой лопатки. Настоящее обострение возникло две недели назад , со слов больной употреблением в пищу жареного мяса. После приёма его, у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки «Но-шпа» и одну таблетку «Пенталгина» . Боль прошла. На следующий день больная обратилась к участковому терапевту, ей было проведено узи брюшной полости, на узи : признаки хронического калькулезного холецистита, камень холедоха, после чего было дано направление на госпитализацию в ОКБ хирургическое отделение.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ,(один два раза в год ), острый бронхит, хронический гастрит. Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было.
Наследственность не отягощённая.
Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.
Гинекологический анамнез: Менструации начались с 15 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 1 год менструации стали умеренно болезненные регулярные по 5 - 6 дней с интервалом 28 дней. ............
